前列腺癌盆腔淋巴结清扫：手术指征及清扫范围如何抉择？

朱绍兴

(浙江省肿瘤医院泌尿外科，浙江杭州 310022)

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前列腺癌盆腔淋巴结清扫：手术指征及清扫范围如何抉择？

朱绍兴

(浙江省肿瘤医院泌尿外科，浙江杭州 310022)

盆腔淋巴结清扫术是判断前列腺癌患者有无淋巴结转移的“金标准”，并可能具有一定治疗作用，但手术指证并未达成共识，临床分期、血清PSA水平、Gleason评分、穿刺阳性针数百分比等参数是决定是否手术的重要指标。与局部盆腔淋巴结清扫相比，扩大盆腔淋巴结清扫能够切除更多的淋巴组织，分期更准确，甚至能改善患者预后，因此被多数指南推荐。

前列腺癌；盆腔淋结清扫；临床分期;淋巴结转移

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是老年男性常见的恶性肿瘤之一，西方国家PCa发病率、死亡率分别占男性恶性肿瘤第1和第2位。随着我国人口人均寿命延长、饮食习惯西化以及临床诊断技术的提高，PCa的发病率和死亡率均呈逐渐上升的趋势，前列腺癌根治术在我国也日益普及。盆腔淋巴结为PCa最常见的转移部位，盆腔淋巴结清扫(pelvic Lymph node dissection, PLND)是判断有无淋巴结转移的“金标准”方法，但是，在行前列腺癌根治术时，是否都应同时行盆腔淋巴结清扫？清扫范围如何界定？这些问题目前还未达成共识。

1 前列腺淋巴引流

掌握前列腺淋巴引流解剖知识对于了解前列腺癌淋巴转移部位、决定淋巴清扫范围至关重要。传统的解剖学研究认为，前列腺内的毛细淋巴管呈放射状走向前列腺包膜，在包膜内吻合成淋巴管丛，由淋巴管丛发出集合淋巴管经前列腺前部、后部和外侧部走向周围淋巴结。大多数输出淋巴管从前列腺后侧离开腺体上行。前列腺淋巴引流的路径主要有以下几条：①从前列腺前部发出的集合淋巴管沿膀胱上动脉的分支走行，注入膀胱前淋巴结，然后经膀胱外侧淋巴结直接注入髂内和髂外淋巴结；②从前列腺外侧部发出的集合淋巴管沿膀胱外侧壁走向后上方，经直肠的外侧注入骶淋巴结或主动脉下淋巴结；③从前列腺后部发出的集合淋巴管大部分与精囊的淋巴管汇合，离开前列腺沿髂内动脉走行并加入髂外淋巴结组，这是前列腺最主要的淋巴引流途径。这组淋巴结又包括3条淋巴链：外侧链位于髂外动脉的外侧，前列腺癌淋巴结清扫时不予处理；中链位于髂外静脉的前、内侧；内侧链位于髂外静脉的下方，内侧链中有1组淋巴结位于闭孔神经周围，即闭孔神经淋巴结[1]。

2 PCa淋巴转移特点

原发性PCa最常见的转移部位为盆腔淋巴结，常累及闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结。MATTEI 等[2]将放射性示踪剂注射到前列腺内，通过SPECT扫描，用γ探针确定术中淋巴引流分布图，然后行到达腹主动脉分叉之上的超扩大的淋巴结切除，结果发现前列腺初始淋巴引流位点包括骶前、直肠旁、腔静脉旁、主动脉旁淋巴结，有时甚至包括腹股沟淋巴结 。局限性PLND仅切除38%的前列腺引流来的淋巴结，而包括髂内和髂总血管远端的扩大PLND可以将清除率提高至75%。SCHUMACHER报道[3]，122例在局限性PLND切除范围之外出现阳性转移淋巴结的患者中，70%有髂内淋巴结阳性，只有21%的患者阳性淋巴结局限在此区域，仅有髂外淋巴结阳性的比率是9%，而仅有闭孔淋巴结阳性的比率是16%。BADER等[4]报告365例行根治性前列腺切除及扩大PLND患者的资料，其中24%的患者在术后被证实淋巴结受侵犯，而这些患者中仅在髂内血管周围发现阳性淋巴结的只占19%。BRIGANTI等[5]对1 636例PLND标本进行分析，发现约50%的阳性淋巴结在盆腔闭孔淋巴结区以外检出。这些研究表明不同个体前列腺淋巴引流高度变化，仅作闭孔淋巴结活检或行局限性PLND可能不足以反映PCa患者淋巴结转移的真实情况。

3 PLND的作用和意义

PCa患者行PLND的主要目的在于对存在的淋巴结微转移作出准确诊断，明确临床分期，以指导进一步的治疗选择。尽管影像学技术在快速发展，但是PLND目前仍然是最重要的PCa分期方法。当受侵淋巴结较少时，CT和MR的检出率仅为40%，而PET-CT等检查存在价格昂贵、耗时等缺点，并未常规用于PCa患者盆腔淋巴结的检测[6]。

除了明确临床分期，PLND所获取的标本病理检测结果还有助于预测疾病进展和复发的风险，并指导术后治疗方案的制定。PALAPATTU等[7]报告703例淋巴结阳性患者接受前列腺癌根治、扩大PLND及术后辅助治疗，结果显示，阳性淋巴结数≤2枚的患者，肿瘤特异性生存率高于阳性淋巴结数>2枚者，提示淋巴结阳性数对患者的肿瘤特异性生存率有很好的预测作用。BADER等[8]报道，存在淋巴结转移的PCa患者，根治术后未接受辅助治疗的5年和10年无生化复发率分别为25%和10%，而>2枚淋巴结被侵犯者的5年和10年无生化复发率则分别为21%和7%。DANESHMAND等[9]研究发现，约有1/3的前列腺癌根治术中淋巴结阳性患者在术后接受辅助治疗，10年无进展生存率为65%，但淋巴结受侵比例>20%的患者复发率较高。

过去认为PLND主要具有分期诊断价值而无临床治疗意义，这一观点近年来受到挑战。BADER等[8]报告367例局限性PCa患者的资料，25%(92例)的患者病理证实有淋巴结转移。回归分析显示PSA复发、症状进展及肿瘤相关死亡率等与淋巴结转移状况有关。只有一个阳性淋巴结转移的患者，经过较为彻底的手术后，随访45个月，39%未发现有临床或生化进展。HAN等[10]报道，已经发生淋巴结转移的患者经过较为彻底的手术后，10年无PSA复发率大约15%。另一项研究发现对有淋巴结转移的患者行根治性前列腺切除加扩大清扫后，总的5年无进展生存率高达34.4%，而未行手术的患者仅为21%。2010年，ENGEL等[11]将慕尼黑癌症数据库中1 413例PCa伴淋巴结转移的患者以是否行前列腺癌根治术分为两组，比较两组患者的总生存率和相对生存率。对年龄、临床分期、PSA水平、淋巴结转移数量、淋巴清扫范围、术后生存时间等数据进行Cox比例风险模型回归分析，平均随访时间5.6年。结果显示，手术组患者5、10年的总体生存率分别为84%、64%，相对生存率分别为95%、70%，均显著高于未手术组患者的60%、28%及86%，40%，提示前列腺癌根治术是一个独立的生存率预测因素。该研究结果表明，前列腺癌根治术可能有助于提高盆腔淋巴结阳性的PCa患者的生存率，对有些盆腔淋巴结阳性的患者，根治性前列腺切除术仍然具有肯定的疗效，PLND对于淋巴结转移患者可能具有一定的治疗作用。WITHROW等[12]认为，对盆腔淋巴结阴性的患者行淋巴结清扫也可能存在一定治疗意义，提出今后的研究应关注盆腔淋巴结清扫产生治疗性获益的机制，尤其是那些组织学上阴性的低危患者。

4 PLND的指征

PLND的指征目前并未完全统一。PLND可能会增加手术时间、手术相关并发症及医疗费用，因此，术前应当评估患者发生淋巴结转移的风险，从而决定是否行淋巴结清扫手术。目前用于评估PCa患者淋巴结转移风险的工具主要是欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)和NCCN的前列腺癌危险因素分级系统和BRIGANTI等提出的预测淋巴结侵犯的列线图。术前PSA水平、临床分期、Gleason评分、穿刺阳性针数比例等是评估淋巴结转移风险最重要的指标。BHATTA-DHAR等[13]认为，术前PSA<10 ng/mL、Gleason评分≤6分的低危局限性PCa患者的淋巴结转移风险<1%。HEIDENREICH等[14]发现，接受扩大PLND的前列腺癌患者中，仅2.4%的PSA<10.5 ng/mL及Gleason评分≤6分的患者发生淋巴结转移，而92%的PSA>10.5 ng/mL及Gleason评分>7分的高危患者发生淋巴结转移。在随后的研究中，他们联合PSA、临床分期、50%阳性针数几个参数，预测淋巴结转移准确率达87%，多因素方差分析结果显示，阳性针数比例是最重要的预测因子，假阴性率仅1.4%[15]。

各种指南对PLND的推荐标准不一。美国泌尿外科学会(American Urological Association，AUA)指南(2009版)建议应该在PLND获得的诊断和治疗作用与引起的并发症之间取得平衡，PSA<10 ng/ml, Gleason评分≤6时，可不行PLND。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network ，NCCN)(Version Ⅰ.2015)指南建议如果列线图评估淋巴结扩散风险小于2%，可以不做PLND，这可能导致12.1%的阳性淋巴结患者被遗漏，但可避免47.7%的PLND手术。EAU指南(2015)推荐根据Briganti列线图计算淋巴结侵犯危险性[16]，截点是5%。低危患者淋巴结阳性的危险性小于5%，不推荐行PLND。中危和高危患者淋巴结阳性的危险性分别在3.7%～20.1%和15%～40%之间，淋巴结阳性危险性大于5%的中危和所有高危患者，推荐行PLND。中华泌尿外科学会指南推荐中、高危患者行PLND，低危患者不推荐。

5 PLND的范围

根治性前列腺切除时PLND的范围是目前争论最激烈的问题之一。决定切除范围的首要因素当然是手术效能，即是否能达到准确分期的目的。近年来，愈来愈多的人发现局限性PLND可能会遗漏相当比例受肿瘤侵犯的淋巴组织。MATTEI等[2]报道局限性PLND仅包括38%的前列腺引流淋巴结，而包含髂内血管和远端组织的扩大PLND将清除75%的前列腺引流淋巴结。 BRIGANTI等[5]发现，PSA≥6 ng/mL、Gleason评分为7～10分、临床分期T2期及以上的患者中，50%在局限性PLND范围外检出阳性淋巴结；PSA≤4 ng/mL、Gleason评分≤6分、临床分期T1c期及以下的96例患者中，仅1例在标准淋巴结清扫范围外检出阳性淋巴结。作者认为PSA≥6 ng/mL、Gleason评分为7～10分及临床分期≥T2的患者淋巴结转移风险较高，应该对这些患者进行扩大的PLND。 HEIDENREICH[17]报道103例扩大PLND与100例局限性PLND患者的比较结果，扩大PLND组阳性淋巴结发生率明显高于局限性PLND组，分别为26%和13%，42%的患者阳性淋巴结位于标准淋巴结清扫范围之外。ALLAF等[18]发现，与局限性PLND相比，扩大PLND能发现更多淋巴结阳性患者(3．2%vs.1.1%)。JONIAU等[19]用同位素示踪的方法观察PCa盆腔淋巴结转移分布情况，74例患者中34例淋巴结阳性，阳性淋巴结最主要出现在髂内血管区域，32例患者可以通过扩大淋巴结清扫获得准确分期，但只有26例淋巴结能被全部切除。如果将骶前包括在手术范围之内，被准确分期的人数升至33例，完全切除人数升至30例。仅行局限性PLND将遗漏50%以上的阳性淋巴结。基于这些研究结果，越来越多的学者主张对中、高危PCa患者行扩大PLND，认为不仅可提高阳性淋巴结的检出率，有利于发现潜在的转移灶，而且可最大限度地清除患者体内的转移灶，有助于对疾病进行准确分期，指导术后进一步治疗，提高生存率，改善患者预后。

手术并发症也是决定PLND范围时必须考虑的问题。与淋巴结清扫相关的术后早期并发症主要有下肢深静脉血栓、淋巴囊肿、淋巴漏、盆腔感染、血管损伤、输尿管损伤等，通常清扫范围越广，并发症发生率越高，扩大PLND的并发症大约是局限PLND的3倍，总体报告在2%～51%之间[20]。 CLARK等[21]进行随机对照研究发现，扩大PLND组发生的并发症占所有并发症的75%，明显多于局限性PLND。常见的并发症有淋巴囊肿、下肢水肿、肾静脉血栓形成，其发生率分别为3.3%、4.1%和1.6%。BRIGANTI[22]报道963例患者，扩大和局限性PLND分别为767例和196例，相对应的并发症发生率分别为20%和8%。但是，也有两种手术方式并发症发生率没有差异的报道[23]。

EAU推荐包括髂外、闭孔和髂内区域的扩大PLND，这一切除范围包括了大约75%的PCa淋巴引流位点。由于局限性PLND可能遗漏一半以上受侵淋巴结，因此不再被推荐。NCCN指南认为扩大PLND发现转移的可能性是局限性PLND的2倍，分期更准确，甚至可能治愈微小转移的患者，因此也推荐行扩大PLND。CUA指南与此类似。

SUARDI等[24]最近就机器人辅助前列腺癌根治术时PLND指征和手术范围这一问题进行调查，纳入5个欧洲大型医学中心的资料，结果显示，多数EAU指南推荐的患者施行了PLND，但各中心之间手术比率和切除范围存在明显差异，尤其是低、中危患者。多变量分析提示治疗机构是否行PLND的独立预测因子。建议制定更严格的PLND标准。TOUIJER等[25]通过电子邮件向泌尿肿瘤学会成员发放调查表，183名被调查者中，45%的受调查者在所有根治性前列腺切除时都行PLND，其余的人使用了多种危险度分层模式。有关PLND的手术指征多达32种，最常用的指征是AUA危险度分层为中危的患者。在PLND切除范围方面，15%的被调查者仅行髂外淋巴结切除，30%包括髂外、闭孔和下腹部淋巴结。作者认为泌尿肿瘤科医生对什么时候和如何施行PLND缺乏一致性，相关问题指南的修订需要各方协同努力，这是实现外科临床研究报告标准化的必要环节。

6 总 结

PLND是明确PCa患者是否存在淋巴结转移最准确的分期方法，对部分存在微小转移的患者可能还有一定治疗作用。PLND的手术指征并未达成共识，不同指南推荐意见各异，不同手术者选择标准也不同。与局限性PLND相比，扩大PLND扫能够切除更多的淋巴组织，分期更准确，甚至能改善患者预后，因此被多数指南推荐。今后，应该开展更多的多中心协作研究，进一步统一PLND的手术指征和规范手术范围，从而使患者得到更标准化的治疗。

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(编辑 王 玮)

Indication and approach of pelvic lymph node dissection in prostate cancer

ZHU Shao-xing

(Department of Urology, Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, China)

Pelvic lymph node dissection (PLND) is the “gold standard” to judge whether lymph node metastasis occurs in prostate cancer patients. It may have a certain therapeutic effect as well. However, so far there is no consensus on the indication, clinical staging, serum PSA level, Gleason score, percentage of positive biopsy cores, and other parameters of PLND. Extended PLND is recommended by Guidelines such as EAU, NCCN and CUA, because more dissected lymphoid tissue, more accurate stage and even better prognosis can be acquired compared with limited PLND.

prostate cancer; pelvic lymph node dissection; staging；lymph node metastasis

2015-07-10

2015-07-23

朱绍兴(1967-)，男(汉族)，主任医师，硕士研究生导师.研究方向:泌尿男生殖系肿瘤.E-mail: zhusx@zjcc.org.cn

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.016