双侧上尿路结石同期行双肾微创经皮肾镜碎石取石术1 083例诊治体会

樊江勇,唐咸军,范启腾,赵建朋,陈少鹏,邓 城,辛恩平,张 泽

(1.河源市长安医院泌尿外科，广东河源 517000；2.揭阳市慈云医院泌尿外科，广东揭阳 522000；3.广州医科学附属第一医院微创中心，广东广州 510230)

·临床研究·

双侧上尿路结石同期行双肾微创经皮肾镜碎石取石术1 083例诊治体会

樊江勇1,唐咸军2,范启腾1,赵建朋1,陈少鹏1,邓 城2,辛恩平1,张 泽3

(1.河源市长安医院泌尿外科，广东河源 517000；2.揭阳市慈云医院泌尿外科，广东揭阳 522000；3.广州医科学附属第一医院微创中心，广东广州 510230)

目的 总结双侧同期行微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)治疗双侧上尿路结石1 083 例的临床经验，评价其可行性和安全性。方法 回顾性分析2007年3月至2015年1月施行双侧同期微创经皮肾镜取石术1 083 例患者的临床资料，对结石的大小、位置、肾积水程度、术前患者合并症、肾功能、手术时间、术后并发症及治疗措施、手术效果进行分析。结果 1 083例患者中血液透析治疗者89例(8.2%)；双肾多发结石423例(39%)，一侧输尿管上段结石、另一侧肾结石者257例(23.7%)，双侧输尿管上段结石者201例(18.5%)，一侧肾结石、另一侧因输尿管闭锁或迂曲狭窄或肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石者202例(18.6%)。最大双肾结石为11 cm×5 cm,最小输尿管结石为1 cm×1.1 cm,双肾积水量最大者为12 cm×6 cm；术中取2个通道者37例(3.4%)，3个通道者11例(0.1%)，4个通道者2例(0.18%)；1 083例中除261 例(24%)因手术时间长(>180 min)或出血较多(>500 mL)转为分期手术外，其余均顺利完成双侧同期微创经皮肾镜取石术，手术时间在70～380 min，平均(97±7)min；结石一期、二期、三期清除率分别为73%、84%、91%；出血为50～900 mL,平均出血170 mL,需要输血的患者中输血量为1～6 U,平均(1.8±1.0)U。术后行选择性肾血管栓塞术3例(2.7%)，均成功止血；出现气胸、液胸17例(1.6%)，只有8例(0.7%)行胸腔闭式引流，感染性休克12例(1.1%)，后腹膜感染5例(0.46%)。术后血透的患者为7例(0.64%)，术后发现肾癌变者2例(0.1%)；术中无肠、肝、脾损伤，无死亡及失肾病例；住院时间6～12 d，平均(8.3±1.3) d。结论 对于肾功能正常的双侧上尿路结石患者双侧同期微创经皮肾镜取石术安全可行；对肾功能不全患者有选择地实施双侧同期微创经皮肾镜取石术是安全可行的；双侧同期微创手术可缩短住院时间，减少费用,减轻患者痛苦。

同期；双侧肾结石；经皮肾镜；上尿路

在过去传统开放手术时代，双肾同时行切开取石是比较少的，但在高科技时代的今天，双肾同期取石已不再是困难。微创经皮肾镜碎石取石术在中国已开展近20多年，随着技术的成熟、经验的丰富，好多传统的困难都已经被解决。我们对适宜病例双肾同期行微创经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)，在解除患者痛苦、减少患者住院时间的同时还有保护患者双肾功能、减轻患者住院费用等很多好处。2007年3月至2015年1月我院共行MPCNL手术4 065例，其中同时行双肾MPCNL术的有1 083例，现在回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在行双肾MPCNL术中年龄24～93岁，平均(56.5±7.0)岁；男性604例(55.7%)，女性497例(44.3)。其中双肾结石最大11 cm×5 cm(图1A、1B),最小输尿管结石1 cm×1.1 cm,双肾积水量最大12 cm×6 cm,肌酐最高达1 284μmol/L,尿素氮最高达34 mmol/L,无尿患者最长时间72 h，发热患者最高达41℃，肾脏积脓患者放出脓液最大3 000 mL,经过血液透析治疗后患者89例(8.2%)。1 083例患者中，双肾多发结石423例(39%)，一侧输尿管上段结石、另一侧肾结石者257例(23.7%)，双侧输尿管上段结石者201例(18.5%)，一侧肾结石、另一侧因输尿管闭锁或迂曲狭窄或肾盂输尿管连接部狭窄(uretero-pelvic junction obstruction，UPJO)合并肾结石202例(18.6%)。选取资料中把一侧从输尿管碎石取石，一侧MPCNL术治疗的358例患者未列入。

1.2 方法及经过 (1)术前检查：常规泌尿系B超、静脉尿路造影(intravenous pyelogram，IVP)、腹部平片(film of kidney, ureters, and bladder，KUB)、尿常规、肾功四项、生化常规、肾脏CT,有必要的话行泌尿系逆行造影、肾图，尿常规有WBC者行尿细菌培养。(2)术前分类:①对有炎症者，术前给予3～5 d抗菌消炎；②对于肾功能有问题者，肌酐>500 μmol /L者给予行血液透析治疗3～5次，待肌酐<400 μmol/L时给予MPCNL术；③对于术前通过CT、KUB+IVP、B超影像学诊断不清的肾积水患者行逆行造影，明确是UPJ狭窄或是输尿管迂曲息肉或闭锁合并结石后，再决定行MPCNL或行经皮肾造瘘UPJ狭窄球囊扩张并等离子汽化电切术。(3)手术方法：①先给予腰椎阻滞麻醉或连硬外麻醉成功，取截石位，消毒铺巾，输尿管镜逆行探查上行到输尿管上段置F6输尿管导管，同法行另一侧输尿管置管成功，将两个输尿管导管末端用无菌手套绑在导尿管上以备后用。②改取俯卧位，腹部及胸部均垫枕头，先选积水多的一侧行MPCNL术，在C型臂X线引导下穿刺成功，用筋膜扩张器逐号由F8～16或18号扩张，最后置入F16或F18号可剥离的塑料薄鞘，作为工作鞘；输尿管镜入肾盂，找到结石用气压弹道碎石机粉碎后取除，找到肾盂出口，清除输尿管结石，如果结石小就一次冲洗干净，置F6双J管及F16肾造瘘管，缝扎固定造瘘管。完成一侧手术后视出血量、手术时间及术中监测生命体征情况综合评估患者耐受力，如果能承受，接着按上述同法行另一侧MPCNL术(图1C、1D、1E)。③术中如遇到结石量大，难以一次清完，则尽可能先将肾盂结石清除以利于放置双J管及肾造瘘管，再处理对侧肾结石，能清理干净一侧结石最好；如果两侧结石均较大，一次取不干净，尽量将肾盂结石清除部分形成一个通道好放置双J管及肾盂造瘘管(图1C、1D)；有体质差、肾积脓等不利因素则直接造瘘引流，不强求取石。

图1 双侧肾结石患者影像学图

A:术前KUB;B:术前IVP;C:第一期MPCNL术后KUB;D:第一期术后造瘘患者图片;E:二期术后KUB

术后均常规复查KUB(图1C、1E),通常一期术后3～4 d复查KUB，决定二期MPCNL术，甚至行三期、四期MPCNL术。④如果一侧结石另一侧狭窄或UPJ狭窄或迂曲或闭锁并结石者，先处理积水多的一侧，待处理好积水多的才能处理另一侧。

2 结 果

2.1 手术情况 1 083例中除有261 例(24%)因第二侧手术时间长(>180 min)或手术出血较多(>500 mL)的原因转为分期手术外，其余均顺利完成双侧同期微创经皮肾镜取石术，顺利出院，无死亡及肾切除。手术时间70～380 min,最长时间是三次手术合并时间，平均(97±7)min；结石一期清除率73%，二期清除率84%，三期清除率为91%。术后残余结石最大为0.8 cm×1.7 cm，通过复查KUB结合IVP观察，结石在孤立盏考虑不影响肾功能者，建议观察，不做处理；如果残余结石有活动外排可能，给予体外碎石治疗。术中术后出血50～900 mL,平均出血(170±6)mL;给予输血1～6 U, 平均(1.8±1.0)U; 输冷沉淀每次10 U,有8人次;术后行选择性肾血管栓塞术3例(2.7%)，其中1例行选择性肾血管栓塞术2次，均成功止血。术中取2个通道者37例(3.4%)，3个通道者11例(0.1%)，4个通道者2例(0.18%)。住院时间6～12 d，平均(8.3±1.3)d。

2.2 并发症 出现气胸、液胸17例(1.6%)，其中有8例(0.7%)行胸腔闭式引流，9例予以保守治疗好转。出现感染性休克12例(1.1%)，后腹膜感染5例(0.46%)。手术后需继续血透的患者7例(0.64%)，术后发现一侧肾癌变者2例(0.1%)。术中无肠、肝、脾损伤。

3 讨 论

在临床上双侧上尿路结石患者并不少见,我们统计发病率大概为泌尿系结石的22%，通过输尿管镜下双侧碎石取石治疗的占9%，双侧需要MPCNL术者占13%，但随着输尿管软镜及钬激光的应用，这个比例会有所改变。对于双侧肾结石、双侧输尿管上段结石或者一侧肾结石对侧输尿管上段结石的患者, 若需要外科手术治疗, 多要根据患者的身体状况、双侧结石的部位、大小、多少和肾脏的功能状况来决定两侧结石治疗的先后顺序和时间间隔。若同期将两侧上尿路结石进行开放手术治疗, 存在手术时间长、术中出血多、创伤大和术后并发症多的风险, 所以, 进行同期两侧开放手术并不多见。

最早在欧美国家开展经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，学者将PCNL术与开放手术治疗肾结石作系统评价结果提示，在结石清除率、术后出血方面，PCNL 与开放手术无差别，而在切口感染、邻近器官损伤、住院时间方面PCNL 明显少于开放手术[1]。国内1998 年吴开俊、李逊教授提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的成功率高、适应范围不断扩大，并发症较国外技术低[2]。传统的方法一般是双侧分期手术，随着泌尿外科微创技术的进步，更多的双侧肾结石及输尿管上段结石可以选择同期双侧MPCNL 进行处理[3]。

双侧上尿路结石患者的手术处理原则是: 对于一侧输尿管结石、对侧肾结石, 先处理输尿管结石；对于双侧输尿管结石, 先处理梗阻严重侧, 条件许可时, 可同时取出双侧结石；对于双侧肾结石, 可根据结石情况及肾功能情况决定, 原则上应尽可能保留肾脏, 一般先处理易于取出和安全的一侧, 若肾功能极坏, 梗阻严重, 全身情况差, 宜先行血液透析或经皮肾造瘘, 待情况改善后再处理结石[4]。

对于双侧梗阻患者，根据肾脏对抗平衡理论[5-6]，当一侧梗阻解除肾功能得到恢复后，对侧肾功能代偿减退甚至消失，不利于总肾功能恢复，双肾穿刺造瘘引流后，双侧肾脏的梗阻均同时得到不同程度的解除，双侧同期经皮肾镜取石术有利于肾功能恢复。肾小球滤过率、肌酐等明显好转。安全性较高，降低了死亡率。因此, 要最大限度地保护双侧肾功能, 最理想的方法应该是同时解除双侧上尿路梗阻。如患者因为病情严重或体质差, 需要分期手术, 也要根据对抗平衡理论来确定优先处理的一侧。而上述处理原则显然在很多情况下不能达到最大程度地保护双肾功能的目的, 如一侧输尿管结石和对侧肾结石257例(23.7%), 其梗阻程度有可能是肾结石侧严重, 也可能是输尿管结石侧严重。 在处理时, 不能一概而论只先处理输尿管结石, 而是要根据患者的总肾功能和分肾功能来权衡, 如总肾功能正常, 或虽有减退, 但仍处于代偿期(血肌酐值133 ～ 177 μmol/L), 则不论是肾脏结石还是输尿管结石, 首先要处理的是分肾功能较差侧, 也就是梗阻严重的一侧。因为总肾功能的正常或基本正常, 意味着分肾功能较好的一侧还有着足够的代偿能力, 即使先期解除梗阻严重的一侧,也不会导致对侧分肾功能衰退。但如果已处于氮质血症期或尿毒症期, 双侧肾脏均已失去代偿能力, 此时一侧梗阻的解除, 就意味着对侧肾脏功能丧失[7]。

同期双侧MPNL 与单侧在手术效果及并发症等方面差异无统计学意义:HOLMAN 等[8-9]认为出血量与结石大小成正比;SILVERSTEIN 等[10]比较了两组PCNL 病例，一组同期双侧手术，另一组相隔1～3 个月分期手术，结果显示二组结石清除率相似，而每次手术失血和输血率差异无统计学意义，双侧同期手术总的手术时间、术后住院时间较分次手术少。患者在再次手术前活动可使残石移位有利于再次手术取石[11]。

手术中建立良好的经皮肾通道是手术成功的关键。对于输尿管上段结石穿刺位置应在中上盏，通道和输尿管两者之间的交角要大，大于直角的交角可达第4 腰椎下缘或更低，交角相同条件下肾外型肾盂要超过肾内型肾盂[12]，因此穿刺点通常选用第11 肋间与腋后线交点处，尽量穿刺肾中上盏，使输尿管镜能够顺利到达输尿管上段，我们穿刺在上盏690例(63.7%)、中盏304例(28%)、下盏89例(8.2%)；鹿角型结石是最复杂最难处理的一种肾结石，通道位置及数目的选择是影响结石清除率的关键，术前从IVP、CT 三维重建上了解肾的解剖结构，便于选择最佳的穿刺部位和穿刺方向，对于提高鹿角型结石手术成功率具有重要意义[12]。术中不应为减少通道数目勉强取石撕裂盏颈甚至导致大出血，宜尽早、果断决策，采用双通道或多通道取石。本组资料中，术中取2个通道者37例(3.4%)，3个通道者11例(0.1%)，4个通道者2例(0.18%)，因通道仅扩张至 F16～18，损伤和出血的危险较小、安全性较高，必要时增加的通道可加快取石的速度，提高结石清除率，缩短手术时间，减低肾内压力，减少或避免二次手术，降低并发症发生率[13]。

在熟练掌握MPCNL 技术的基础上，手术前做好肾脏穿刺造瘘引流的双侧同期MPCNL 治疗双侧上尿路结石是可行的，双侧上尿路结石患者采用同期微创经皮肾取石手术, 可使患者只接受一次术前准备、一次思想准备、一次麻醉和手术的过程, 可以缩短患者的住院时间, 减轻患者的思想负担、降低患者的医疗费用, 并且可使患者早期恢复健康[14]。我们认为, 对于那些身体状况相对较好、手术难度相对较小的患者, 采用同期双侧微创经皮肾取石术治疗，对于肾后性肾功能不全先给予透析或肾造瘘肾引流后行MPCNL术也是可行的，其疗效确切, 安全经济。

[1] 岐宏政, 沈鹏飞, 刘勇, 等. 经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价[J/OL]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2009, 3(5)：382-388.

[2] 叶章群. 尿石症诊断治疗指南[M]//那彦群. 2007 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 北京:人民卫生出版社, 2007：158-176.

[3] 肖运政, 刘跃光, 袁淦宁, 等. 微创经皮肾镜术治疗上尿路结石(附105 例报告)[J/OL]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(6)：526-528.

[4] 吴在德.外科学[M].第6 版.北京:人民卫生出版社,2003：706-706.

[5] SILVERSTEIN AD, TERRANOVA SA, AUGE BK, et al. Bilateral renal calculi：assessment of staged v synchronous percutaneous nephrolithotomy [J].J Endourol,2004,18:145-151.

[6] H ANDA RK, JOHNSON CD,CONNORS BA,et al Renal functional ofsimultaneous bilateral single -tract percutaneous access in pigs [J].BJU Int,2010,105(1):125-128.

[7] 蒋志强，蒋先镇，何乐业，等，钟狂飚 双侧上尿路结石手术处理原则的探讨(附53 例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(12)： 727-728.

[8] HOLMAN E, SALAH MA, TOCH C. Comparison of 150 simultane-ous bilateral and 300 unilateralpercutaneous nephrolitho-tomies[J]. J Endourol,2002, 16(1): 33-36.

[9] HOLMAN E, KHAN AM, PASZTOR I, et al.Simultaneous blat-eral compared with unilateral percutanrous nephrolithotomy[J]. BJU Int, 2002, 89 (4):334-338.

[10] SILVERSTEIN AD, TERRANOVA SA, AUGE BK, et al.Bilateral renal calculi:assessment of staged v synchronous percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2004, 18(2): 145-151.

[11] 赵海涛，刘致中，黄学宏. 微造瘘经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾及输尿管上段结石[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4(1)：40-43.

[12] 李炯明, 陈戬, 刘建和, 等. 第11 肋间入路经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石(附375 例报告)[J/OL]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2007，1(2)：73-75.

[13] 彭志军，杨金涛，唐文龙，等. 双侧同期微创经皮肾镜取石术治疗双侧上尿路结石[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志， 2011，5 (3)：203-206.

[14] HO LMAN E, MUNIM A, PASZTO R I, et al.Simultaneousbilater al compared with unilatera l percutaneo us nephrolithotomy.BJU Int, 2002, 89 :334-338.

(编辑 何宏灵)

A single session of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treating bilateral upper urinary calculi: experience with 1 083 cases

FAN Jiang-yong1, TANG Xian-jun2, FAN Qi-teng1, ZHAO Jian-peng1, CHEN Shao-peng1, DENG Cheng2, XIN En-ping1, ZHANG Ze3

(1.Department of Urology, Chang’an Hospital, Heyuan 517000; 2.Department of Urology, Ciyun Hospital, Jieyang 522000; 3.Minimally Invasive Surgery Center, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To evaluate the safety and feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in a single session in treating bilateral upper urinary calculi.Methods We retrospectively reviewed clinical data of 1 083 patients with bilateral upper urinary calculi who underwent MPCNL in a single session in our hospitals during Mar.2007 and Jan. 2015. Results Of all 1 083 patients, 89 (8.2%) underwent hemodialysis; 423 (39%) had bilateral multiple renal stones; 257 (23.7%) had unilateral renal stones with contralateral upper ureteral stones; 201 (18.5%) had bilateral upper ureteral stones; 202 (18.6%) had bilateral multiple renal stones with contralateral UPJO or ureteral stricture or atresia of ureter. The largest renal stone was 11 cm×5 cm in diameter, the minimum was 1 cm×1.1 cm, and the most severe hydronephrosis was 12 cm×6 cm in diameter. 37 cases (3.4%) had 2 access tracts, 11 (0.1%) had 3 access tracts, 2 (0.18%) had 4 access tracts. Of 1 083 cases, 261 (24%) underwent a second session due to severe bleeding during operation or long operation time (>180 min), 822 cases received a single session successfully without death. The operation time was 70-380 min (mean 97±7 min). First, second and third stage stone-free rates was 73%, 84%, and 91%. Blood loss was 50-900 mL (mean 170 mL). A total of 8 cases needed transfusion (1-6 U, mean 1.8±1) and cryoprecipitate 10 U; 3 needed selective arterial embolization; 17 encountered pleural injury and 8 of them needed chest tube; 12 cases (1.1%) developed septic shock; 5 (0.46%) had posterior peritoneum infections. After operation, 7 cases (0.64%) needed hemodialysis, and 2 (0.1%) were found to have renal carcinoma. There were no intestine, liver or spleen injuries. Hospital stay was 6-12 d [mean (8.3±1.3)d]. Conclusions For patients with normal renal function, MPCNL in a single session is safe and feasible; for those with abnormal renal function who underwent percutaneous nephrostomy or hemodialysis, MPCNL is equally safe and feasible. This treatment protocol can shorten hospital stay and reduce cost; in addition, patients will suffer less.

a single session; bilateral urinary calculi; percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract

2015-04-21

2015-06-03

樊江勇(1970-),男(汉族),硕士学位,副主任医师.研究方向为泌尿系结石、胆道结石、前列腺肥大.E-mail:fanjy001@126.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.007