未破裂卵泡黄素化综合征的中西医研究

朱娜，谈勇

(南京中医药大学，南京210029)

未破裂卵泡黄素化综合征的中西医研究

朱娜，谈勇*

(南京中医药大学，南京210029)

未破裂卵泡黄素化综合征临床主要症状为月经周期延长，有类似排卵表现但持续不孕，多以不孕就诊。但目前本病机制尚未明确，中医认为，冲任失调，肾虚血瘀乃该病的主要病机，肾气旺盛是受孕的关键因素;西医认为其与中枢内分泌紊乱，局部障碍(盆腔手术史、急慢性盆腔炎、附件炎等)，药物及心理因素有关，另外，酶或激酶的缺陷及前列腺素的分泌紊乱等也是该病致病因素。常用的主要治疗方法有中医辨证论治、针灸治疗、人工周期疗法、西药促排卵、中西医结合、手术治疗等。

未破裂卵泡黄素化综合征;发病机制;中西医结合疗法

未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)是导致女性不孕的重要原因之一，是指成熟的优势卵泡在促黄体生成激素(LH)峰出现后48 h内，不破裂排出而继续存在在卵巢中，同时LH刺激颗粒细胞形成黄体，分泌孕激素(P)，产生类似排卵周期的改变。属中医“不孕症”范畴。现就对近几年关于LUFS的机制及治疗的研究进展作一综述。

1 发病机制

1.1 中医夏桂成教授认为经间排卵期的关键是重阴转阳，此期肾中阴精充盛到一定程度，肾中阳气开始萌发。排卵期在肾中阳气的鼓动下，冲任条达，气血运行正常，促使卵泡破裂排出。反之若肾中阳气虚弱，或因气滞、血瘀等病理因素阻碍了阳气的正常运行，从而导致气血运行不畅，则卵泡无法正常破裂排出［1］。陈文英等［2］认为能否摄精成孕是由肾气的盛衰决定的，其中瘀血则是最常见的病理因素，中医认为冲任失调，肾虚血瘀乃该病的主要病机［3］。肾藏精、主生殖，卵子的顺利排出依赖肾中精气旺盛。反之若肾气虚弱，气不足则卵泡无法正常破裂排出，加之瘀血、气滞阻滞气血的运行，卵泡更加难以破裂排出。

1.2 西医虽然未破裂卵泡黄素化综合征发生机制尚无明确定论，但据B超动态监测显示，该病主要有3种类型，具体为卵泡持续增大型、小卵泡型、卵泡滞留型。目前认为该病的发生机制包括:1)中枢内分泌紊乱:林丽娜等［4］认为卵泡自身因素或卵泡期激素水平变化异常是本病发生的主要原因。CHECK J H［5］在研究排卵功能障碍的患者中发现LUFS的发生与围排卵期血清中促黄体生成激素(LH)及孕酮(P)的水平偏低有关。研究表明，LUFS患者黄体中期孕酮水平明显低于正常排卵者，多数患者存在不出现或提前出现LH峰，但黄体功能不足的发生率却高于正常排卵者。2)局部障碍:如有盆腔手术史、急慢性盆腔炎、附件炎、引产史或人流史的患者，LUFS持续时间一般较长，复发率较高。卵子无法正常排出而被“包埋”原因可能是炎症因子的产生，会造成周围局部组织黏连，形成包裹卵巢的黏连带，使卵巢表面的包膜增厚，是卵泡难以排出进而形成黄素化囊肿，因此被称为机械性LUFS［6］。3)药物因素:临床上发现用克罗米芬(CC)治疗排卵功能障碍性不孕的患者，有较高的排卵率，但临床妊娠率偏低。最近的研究认为，CC促排所导致的LUFS，是与自身的雌激素水平下降有关，部分大龄患者的雌激素水平在使用CC促排后迅速上升，于月经周期第7～8天达到高峰后逐渐下降，从而导致卵子质量偏低，甚至无法正常排卵。因此，卵泡期激素水平的变化异常也是导致LUFS发生的原因之一。4)心理性因素:大脑的健康状况决定着下丘脑—垂体—卵巢轴的正常运转及正负反馈的释放。LUFS患者可能由于焦虑或紧张引起血液中儿茶酚胺及PRL水平上升，导致神经内分泌紊乱，影响HP-O轴正常运转，从而导致LUFS。此外，酶或激酶的缺陷及前列腺素的分泌紊乱等也是致病因素［7］。

2 治疗

2.1 中医治疗

2.1.1 辨证论治赵宏利教授将本病辨为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热瘀阻3型，分别采用温经散寒、行气活血、清利湿热法予以治疗，并以化瘀通络法贯穿始终。久病、顽病治以专方通络饮破瘀通络，散结消症，并擅用桂枝茯苓胶囊口服与灌肠灵活运用［8］。何清湖等［9］总结老中医经验，选醋制香附、柴胡、皂角刺、路路通、怀牛膝、当归、丹参等疏肝理气，调和冲任，同时配伍少量活血药，促使成熟卵泡顺利排出卵巢表面。真正做到以整体观念为指导，辨证施药，治病求本，提高排卵率及受孕率。钱成勇等［10］认为治疗本病主要补肾活血，自选的补肾调冲方，方中以填精益髓、滋补肾阴药及温补肾阳药为主;适当配伍少量活血补血药。中医学认为，补肾活血，即补虚损，促排卵。纵观临床，补肾活血类中药在治疗排卵功能障碍性不孕中，已经显示出其独特的疗效。

2.1.2 针灸治疗有报道在卵泡期监测卵泡的同时温针灸刺激中极、足三里(双)、三阴交(双)等腧穴。通过针刺相关腧穴，调节H-P-O轴，使得E2、FSH能够正常分泌，从而诱导出LH峰，使得卵泡顺利破裂排出;同时，卵巢中的颗粒细胞在LH峰诱导下生成的血管内皮生长因子及前列腺环素增多，使得卵泡壁上的毛细血管扩张，通透性增高，从而卵子更容易排出。整体调节是中医针灸的一个优势，可以从整体上调节女性的内分泌环境，改善卵巢的局部血流循环情况，更有利于顺利排卵受孕。

2.2 西医治疗

2.2.1 期待疗法相当一部分LUFS患者的黄素化囊肿可随下次月经来潮自然被吸收消失，因此对于偶发LUFS的患者，并不需要采取治疗，可连续B超下观察，直至发现黄素化囊肿消失。

2.2.2 B超下卵泡穿刺如果患者反复发生LUFS，可在成熟卵泡出现的时候，在B超引导下行卵泡穿刺破卵术。卵泡穿刺不仅能明显提高排卵率及妊娠率，而且穿刺所导致卵巢组织的破坏，能间接地影响H-P-O轴的分泌，使LH水平降低、FSH水平升高，二者比值降低和T水平降低。但是，也有报道［11］显示，不同程度的腹痛及盆腔少量出血是LUFS患者在穿刺治疗过程中的主要并发症。

2.2.3 宫腔内配子移植(GIUT)薛惠英等［12］对23例LUFS所致不孕症患者进行36个周期的宫腔内配子移植，采用自然周期或微刺激方案(小剂量氯米芬)促排卵，连续B超监测卵泡，当有1～2个成熟卵泡平均直径在18～25 mm时，大剂量肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU诱发排卵，并在36 h内取卵实施GIUT。结果:36个周期GIUT中，临床妊娠7例(妊娠率19.44%)，生化妊娠1例，36个周期中未发生宫外孕及卵巢过度刺激综合征(OHSS)。GIUT直接避免了LUFS所导致的无排卵问题，直接将成熟卵子取出，与处理后的精子移植入宫腔，更利于配子受精，从而提高妊娠率。

2.2.4 药物治疗赵宏利认为小卵泡黄素化或卵泡生长障碍的患者，可给予促性腺激素与西药促排治疗，常规方案:尿促性腺激素(HMG)，即于月经周期第8～10天开始连续HMG肌注(75 U/d)5～7 d，1次/3 d，B超监测，根据卵泡的大小酌情增减HMG用量，直至卵泡成熟。当B超监测到成熟卵泡(卵泡平均直径在18～25 mm)，可加用大剂量肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU诱发排卵，从而更加有效提高临床妊娠率［8］。相关研究［13］显示，在氯米芬联合人绒毛膜促性腺激素给药的同时加用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可以有效预防LUFS的发生。同时，微刺激方案对LUFS疗效明显，但存在高排卵率，低妊娠率的弊端。陈美英等［14］认为从月经(或撤退性出血)的第1天起口服地塞米松0.75 mg/d，排卵后逐渐减量直至停药，期间从周期第4天起连服克罗米芬(50～100 mg/ d)5～8 d，第6天起每2 d B超监测1次，并根据B超结果酌情调整HMG用量，在卵泡成熟时(卵泡平均直径＞18 mm)，大剂量肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)诱发排卵，结果显示地塞米松联合促排卵治疗的排卵率、妊娠率明显高于单用促排卵治疗。

2.3 中西医结合治疗陆眉亚等［15］选择68例经促排卵后发生LUFS的多囊卵巢综合征患者治疗6个月经周期，将其分为治疗组(34例)和对照组(34例)，治疗组采用促排方案(来曲唑+HMG+HCG)，同时加服桂枝茯苓胶囊活血化瘀，补肾促排卵。对照组则不加桂枝茯苓胶囊，余方案相同，结果:治疗组黄体期E2、LH及P水平高于对照组，此外，治疗组排卵率、妊娠率也高于对照组，说明桂枝茯苓胶囊具有促排卵、健黄体的作用，辅助治疗LUFS有较好效果。朱长玲等［16］则采用益肾活血排卵汤加西药分型治疗LUFS，卵泡滞留型:采用活血化瘀类中药联合大剂量人绒毛膜促性腺激素的冲击疗法;小卵泡型:在予温肾助阳之品的同时采用CC+HMG/FSH/LHRH+HCG的方案;卵泡持续增大型:同样活血化瘀类中药联合GnRH-a+HMG/FSH+HCG周期疗法。连续观察81个治疗周期，结果排卵65个周期(80.25%)，妊娠36例(55.38%)。尹宁［17］观察临床30例LUFS患者运用活血助孕汤联合针灸和HCG治疗90个月经周期，不仅卵泡成熟天数减少，HCG注射36 h内，卵巢动脉血流RI有效降低，而且恢复了卵巢动脉血流灌注的周期性变化，有效预防了LUFS的发生，排卵47个周期(52.22%)，妊娠21例(70.0%)。

3 结语

未破裂卵泡黄素化综合征的发病机制临床尚未定论，但多认为与围排卵期促黄体生成激素(LH)峰推迟出现或不出现、孕激素(P)分泌不足、卵巢局部的血流动力学变化有关。相关研究报道［18］，月经周期第3天的P、LH水平及周期第10天的FSH水平能有效预测LUFS的发生，指导临床用药。由此可见LUFS的发生并不是单一激素作用下的结果，而是多个激素的联合作用以及H-P-O轴的功能失调所造成。

未破裂卵泡黄素化综合征属中医“不孕”范畴，中医学认为本病以肾虚为主要证型，同时也与冲任失调、气滞、血瘀密切相关。肾藏精，主生殖，调达冲任，两“精”相搏，胎孕乃成;若肾气(精)亏虚，重阴不能转阳，冲任不调，便不能排卵受孕。此外，肝藏血，主疏泄，若肝疏泄有度，血海藏泻正常，开合有节，冲任调达则能摄精成孕;若肝失疏泄，冲任失调，经水不能如期而至，亦不能摄精成孕［19］。夏桂成教授进一步指出［1］:根据阴阳相互依存，相互转化的关系，排卵期肾阳(气)不足往往与经后期肾阴、癸水不足有关，同样经前期也必然会出现肾阳不足，也就是黄体功能不足。因此对于该病的治疗应纵观整个月经周期，而不能局限于经间排卵期。

相关研究显示，中西药联合治疗疗效更显著，但是对本病的研究还存在一些问题及不足:首先制造适合本病的实验动物模型难度较大，所以动物实验研究还处于空白阶段;其次该病机制尚不明确，中医辨证分型尚不明确，都是医者自身的经验体会，中西医联合治疗的配伍方案也缺乏研究。这些不足将是今后研究该病的主要课题。

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Research of traditional Chinese and Western medicine on unruptured luteinized follicles syndrome

ZHU Na，TAN Yong*
(Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China)

Unruptured follicle luf syndrome＇s clinical performance is mainly for menstrual cycle extension，has similar performance ovulation but infertility，much as the infertility for therapy.Currently，the mechanism of Unruptured follicle luf syndrome is not yet clear，but now the traditional Chinese medicine thinks，Renchong disorders，deficiency of kidney and blood stasis is the main pathogenesis of the disease，the Qi of kidney is critical to fertility.Western medicine thinks，it＇s related with the central endocrine disorder，local disturbance(history of pelvic surgery，acute or chronic pelvic inflammatory disease，adnexitis，etc.)，drug and psychological factors，in addition，the enzyme or the flaw of the kinase and prostaglandin secretion disorder，etc.also cause the disease.Commonly treatment method，main based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine，acupuncture and moxibustion treatment，artificial cycle therapy，stimulate ovulation via drugs，traditional Chinese combined with western medicine，surgical treatment etc.each has its own characteristics.

unruptured follicle luteinization syndrome;mechanism;combination of Chinese and western medicine treatment

R271.9

:A

:2095-6258(2015)01-0096-04

辑:张海洋

2014-08-24)

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.01.033

国家中医临床基地业务建设科研专项计划“中医生殖节律调节理论对排卵障碍性不孕症治疗时机与绩效研究”(JDZX2012093)。

朱娜(1988-)，女，硕士研究生，主要从事中医妇科学不孕症研究。

*通信作者:谈勇，女，教授，主任医师，博士研究生导师，电子信箱-13951942495@163.com。