妊娠合并子宫肌瘤对妊娠结局影响及诊治研究

2015-02-20陈丽婷,陆启滨

长春中医药大学学报 2015年6期

陈丽婷，陆启滨*

(南京中医药大学附属医院，南京 210029)

摘要：妊娠合并子宫肌瘤是妊娠期常见的并发症之一。研究发现，肌瘤的位置、数量、大小、发生类型的不同，可导致不同的妊娠结局。妊娠合并子宫肌瘤的诊断，可依靠症状、体征，超声检查、核磁共振、实验室检查等。对于妊娠合并子宫肌瘤的治疗，有保守治疗、手术治疗、中医药治疗等。明确研究结果，以期在临床上为有生育要求的妊娠合并子宫肌瘤患者提供合理的指导。

关键词：妊娠合并症；子宫肌瘤；妊娠结局；诊断

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.026

中图分类号：R271.9文献标志码：A

文章编号：2095-6258(2015)06-1168-03

基金项目：江苏省中医药局“江苏省中医药领军人才研修项目”(LJ200910)。

作者简介：陈丽婷(1990-),女，硕士研究生，主要从事中医妇科学研究。

收稿日期:(2015-06-08)

*通信作者：陆启滨，女，教授，主任医师，博士研究生导师,电话-13851603206,电子信箱-Wenwd@ nuaa.edu.cn

Pregnancy combined with uterine fibroids impact on pregnancy outcome

CHEN Liting, LU Qibin*

(The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

Abstract：Pregnancy with leiomyomas is one of the common complications during pregnancy. The data show that different locations, quantities, sizes and types of leiomyomas would cause different neonatal outcomes. The diagnosis of pregnancy with leiomyomas, can rely on symptoms, signs, ultrasound, nuclear magnetic resonance (NMR), and laboratory examination, etc. For the treatments of pregnancy with leiomyomas, there are conservative treatment, surgical treatment, and traditional Chinese medicine treatment, etc. Depending on above studies, want to provide valuable information on clinic for uterine leiomyoma patients who have the desire of fertility.

Keywords：complication of pregnancy；uterine leiomyomas；pregnancy outcome; diagnosis and treatment

子宫肌瘤是妇科临床常见的良性肿瘤,多发于30～50岁妇女，其发生率达20% ～ 40%[1]。妊娠合并子宫肌瘤，在妊娠妇女中的发病率为1.2%～10.7%[2]。随着生育年龄的推迟、现代诊断技术的提高,其发生率较前明显升高。对于妊娠合并子宫肌瘤对妊娠结局的影响及其诊治，不同学者有着不同的看法，现将近10年来的相关研究进展概述如下。

1子宫肌瘤对妊娠结局的影响

1．1肌瘤位置对妊娠结局的影响郑丽璇等[3]认为：浆膜下肌瘤、近浆膜肌瘤对妊娠结局的影响较小。Lam[4]曾报道，肌壁间肌瘤与单纯浆膜下肌瘤对妊娠结局的影响差别不大，从早产率、剖宫产率以及产后出血情况比较，两者的差异无统计学意义。Li等[5]报道，妊娠伴有黏膜下及肌壁间肌瘤的患者，妊娠早期的流产率为40%，妊娠中期的流产率为17%，明显高于正常妊娠妇女。1．2肌瘤数目对妊娠结局的影响有报道[6-8]，多发性子宫肌瘤者与单发性子宫肌瘤者的早产率差异无统计学意义；多发子宫肌瘤可增加患者的剖宫产率；亦有报道[9]认为，妊娠合并多发子宫肌瘤者的流产率约是合并单个子宫肌瘤者的3倍。1．3肌瘤大小对妊娠结局的影响Rice[10]曾经报道，直径3 cm以下的肌瘤对早产的发生率无明显影响，而3～4．9 cm及5 cm以上的肌瘤，早产的发生率分别增长20%和28%。Lam[4]通过对3组不同直径大小子宫肌瘤(4 ～7 cm，7 ～10 cm，和 > 10 cm)的研究发现，肌瘤大小与新生儿体质量、早产率、剖宫产率等无明显影响，但与产后出血，肌瘤相关性腹痛有明显关系。Sapmaz等[11]认为，直径>5 cm的肌壁间肌瘤，明显增加早产、胎位异常、前置胎盘、胎儿窘迫、产后出血、低体质量儿、剖宫产的发生率。王玉华[12]研究结果显示，子宫肌瘤直径<5 cm组的流产率、早产、剖宫产率明显低于子宫肌瘤直径≥5 cm组。石鑫玮等[13]报道，直径≤5 cm肌瘤组并发症的发生率低于>5 cm肌瘤组并发症的发生率，差异有统计学意义。需要注意的是，在妊娠期间，子宫肌瘤的大小可因人体内雌激素的波动而动态变化。1．4肌瘤类型对妊娠结局的影响妊娠期子宫肌瘤红色变性的发生率较高，约为5% ～8%，其中又以浆膜下肌瘤变性为主[14]。当肌瘤发生变性时，因局部炎性渗出刺激子宫出现不规律宫缩，易致流产、早产的发生[15]。李涛[16]研究发现，妊娠合并子宫肌瘤红色变性虽然临床表现严重，但经过对症处理后，倾向于良好的妊娠结局。

2妊娠合并子宫肌瘤的诊断

2．1症状子宫肌瘤症状一般不明显，常与肌瘤部位、有无变性有关。当肌瘤发生红色变性时，孕妇可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热等症状；肌瘤蒂扭转时，孕妇可突感一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐。2．2妇检妇检时其体征主要为子宫增大，表面可触及不规则单个或多个结节状突起，但因妊娠可致子宫肌瘤变软、变平，触诊时失去肌瘤固有的感觉，因此妊娠合并子宫肌瘤妇检漏诊率较高。2．3B超[17]在妊娠前及妊娠早期，子宫肌瘤患者依靠B超诊断并不困难。到中晚期随着妊娠月份的增加，子宫及胎儿增大，肌瘤与胚胎组织易相混淆，肌瘤软化与周围组织界限不清等原因，易导致B超检查漏诊。符合以下情况者行B超检查时需排除子宫肌瘤：1)子宫不对称增大；2)一侧盆腔出现包块；3)子宫增大与停经月份不符；4)有异常的阴道出血史[18-19]。韦晓幸等[20]认为当子宫肌瘤患者有妊娠需求时，最好先进行三维超声检查，以确定肌瘤位置、大小及子宫内膜容积。2．4核磁共振(MRI) MRI对于子宫肌瘤的检出率高于B超，可发现直径0．5 cm的肌瘤，并且在妊娠期间使用安全，在诊断子宫肌瘤变性时MRI优于B超。2．5其他实验室检查，如血常规、超敏C反应可检查有无肌瘤变性导致的继发感染等。亦有部分患者在剖宫产手术时发现子宫肌瘤[21]。

3妊娠合并子宫肌瘤的处理

3．1保守治疗王雁等[22]认为，在妊娠早期一般不予处理；在妊娠中晚期，如果肌瘤直径< 6 cm 且无症状，绝大多数情况不需特殊处理，可以定期监测；若直径>6 cm且无症状，尽可能采取保守治疗。保守治疗的方式有卧床休息、补液、子宫收缩抑制剂、抗生素的合理使用等。保守治疗过程中多需保胎治疗，并定期复查B超监测肌瘤大小与胎盘关系及母婴状况。3．2子宫肌瘤剔除术王雁等[22]认为，有以下症状者，可考虑于妊娠期行子宫肌瘤剔除术：1)肌瘤是既往多次流产的原因；2)肌瘤迅速增长或嵌顿于盆腔，影响妊娠继续或不除外恶变；3)肌瘤或子宫扭转导致急腹症；4)肌瘤红色变性，保守治疗失败；5)肌瘤压迫临近器官，出现严重症状。手术最好在妊娠5月前实行，手术前提条件：1)肌瘤距离宫腔>5 mm，以避免在剔除过程中进入宫腔；2)患者详细了解手术风险并签署知情同意书。3．3流产加子宫肌瘤剔除术若患者妊娠在12周以内且已有子女，或妊娠早期就发现有较大的单发肌瘤，出现并发症概率较大者，经患者同意，可先行人工流产术，并且建议终止妊娠后1～3个月再行子宫肌瘤剔除手术。杨孜[23]认为在肌瘤剔除术时常有子宫内膜损伤，因而建议再次妊娠的时机可选在子宫肌瘤剔除术后的4～ 6个月。3．4剖宫产加子宫肌瘤剔除术剖宫产时是否需同时行子宫肌瘤剔除术，目前学术界仍然存在争议[24]。多数学者赞同剖宫产时同行子宫肌瘤剔除术，理由为：1)肌瘤剔除术可免除再次手术的痛苦；2)减轻经济负担；3)与单纯行剖宫产相比其出血量与手术难度均无明显增加；4)可以有效防止肌瘤继续发展及恶化[25]。3．5中医药治疗子宫肌瘤属中医“癥瘕”范畴。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。癥瘕易致气血运行受阻，致胎失所养而不固，故易发为胎漏、胎动不安。妊娠期间，胎体渐长，易阻滞气机，气血水液代谢失常，又易加重癥瘕。方中桂枝色赤入血，味辛散结、化气，不但散气分之结以下气，尤能散血分之结以行瘀，故仲景行瘀方中多用桂枝。方中虽用桃仁、牡丹皮之类活血破血之品，然炼蜜如丸如兔屎大，每日食前服一丸，最多用至三丸，下癥之力既轻且缓，故不致下胎。治当遵守“有故无损，亦无埙也”的原则，治法当以扶正安胎为主，佐以活血化瘀消癥，做到治病与安胎并举[26-27]。综上所述，妊娠合并子宫肌瘤时，因肌瘤的位置、数量、大小、发生类型的不同，可导致不同的妊娠结局。对于妊娠合并子宫肌瘤的治疗，原则上采取保守治疗，但如果保守治疗无效，患者的症状进行性加重，影响妊娠继续进行，应行手术治疗。手术方式应根据患者的孕周、肌瘤的具体情况而选择。

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从超越美学看，当代美学教育应注重现实与超现实的关系。超越美学引导学生指责非人的行为，维护并肯定人性的美好、善良的主流价值，重铸非现实的乌托邦，让超越性的诗性思维引导社会实践，塑造社会价值。正如鲁枢元教授所感慨的，“这看上去更像一个乌托邦，一个审美化了的生态乌托邦。在强大的现实面前，这又是一个多么脆弱与渺茫的梦幻。但是，如果一个时代连文学和审美都失去了梦幻，那么，这个时代还能算是正常的吗？”[5]超现实以与现实保持距离的方式参与现实改革，提升现实目标，跳出了“不识庐山真面目，只缘身在此山中”的场域局限，才能更好地指引现实。

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