《金匮要略》虚劳病研究现状

孟凡范，刘宏岩

（长春中医药大学，长春 130117）

《金匮要略》虚劳病研究现状

孟凡范，刘宏岩*

（长春中医药大学，长春 130117）

虚劳最早见于东汉著名医家张仲景的著作《伤寒杂病论》之杂病部分，该书因战乱散失，后世将其杂病部分整理成《金匮要略》。张仲景在著作中系统论述了虚劳的脉、证、治、方药，在对虚劳病的治疗上强调重视脾肾、甘温扶阳，调补阴阳、缓中补虚，并运用桂枝汤加减治疗虚劳，对后世医家产生了深远的影响。

《金匮要略》;虚劳;证治;桂枝汤

中医经典著作《黄帝内经》《难经》中已有关于“虚”“劳”“损”等相关理论的论述，汉代张仲景在《金匮要略》中首次创立了虚劳的病名，并较为系统、详细地阐述了该病的脉、证、治、方药，方论并举，开中医论治虚劳之先河，对后世医家产生了深远的影响。

对于虚劳，张仲景之后的历代医家从不同角度提出了各自的见解，到了现代，学者则大多将虚劳总结定义为以脏腑气血阴阳虚衰、久虚不复为病机特点的多种慢性虚弱性疾病的总称，这与仲景所论已然不同。但这并不意味着要从各种不同甚至相反的学术观点中根据需要有所取舍，或者一味追求系统性而忽视了原著的特色［1］，而应溯源求本，深入探究张仲景对虚劳涵义与证治的认识，明晰虚劳的渊源，梳理其发展沿革，为今后虚劳的理论研究和临床应用提供理论参考。

1 《金匮要略》虚劳病的研究

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中，论及虚劳的原文有16条，除附方外，有桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸、薯蓣丸、酸枣仁汤、大黄䗪虫丸等7首方剂。

1.1《金匮要略》虚劳病的涵义与病机 《中医内科学》［2］将虚劳定义为:“虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱性疾病的总称”，对《金匮要略》中虚劳的研究中，在搜集到提及“虚劳”涵义的31篇期刊文献中，有26篇采用上述定义或相似定义，其余5篇文献认为上述虚劳的定义值得商榷。如吴华强［3］认为虚劳为脏腑虚弱、元气不足的慢性虚弱疾患的总称，是一个庞大笼统的病名，容易给临床辨证带来不便和差误，需要进一步规范和统一。徐力［4］认为现在沿用的虚劳概念的特点是“多因、多证、多虚”，治疗以“补气、补血、补阴、补阳”为法，“对虚劳的认识几乎是把虚劳与虚证等同，离真正的虚劳相去甚远”，从而提出“虚劳是一种由于思欲过度，导致失精而引起的以脏腑阴阳气血失调为主要病理变化的疾病，七情是病因，失精是关键”。李国青［5］认为历代医家论虚劳强调正气不足的一面，而忽略由正虚而致邪恋表现为实的一面，仲景所认识的虚劳有虚有实，故治疗上以通补为主，补中寓通。田永衍［6］认为“只有由劳伤导致脏腑经络、阴阳气血诸虚，有一系列劳损症状的才可称为虚劳”。旷慧桃等［7］通过分析比较后世所言之虚劳与《金匮要略》中虚劳病机上的不同，认为后世医家的论述可以概括为脏腑不足、阴阳亏损、气血虚乏等三点，包括了许多虚证在内，均从虚乏着眼、从不足立论，治疗从补益立法、从填塞入手，这与《金匮要略》所论虚劳不尽相同，从而提出“虚劳固然是一种虚证，但虚证并非皆可谓之虚劳”“虚劳是虚证久虚不复的一种特殊类型”的观点。并通过分析《金匮要略》虚劳病篇中所列脉证，认为《金匮要略》之虚劳主要指疾病的慢性衰竭过程中人体阴阳气血俱不足的阶段，是阴不涵阳、阳不护阴，阴阳失却维系所致的虚损性阴阳失调证，并非单纯的营卫或脏腑病变，而又无不影响营卫气血、脏腑元气。故将虚劳的基本证候定性为阴阳虚损、失去协调、不相维系的基础上产生的营卫气血、脏腑元气病变的综合反映。

仲景所论虚劳的16条原文中，涉及脉象的共有10条，其对脉象的重视可见一斑。在对这些脉象的研究中，赵云芳等［8］认为第3条“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”中所言的两种脉象是虚劳脉象的总纲，皆反映了虚劳阴阳气血亏损的病机变化:以“大”脉概括了“浮、浮大、大、芤、革”一类脉象，皆由精血（阴）不足、虚阳浮越所致;以“极虚”脉概括了“沉、弦、细、弱、迟”一类脉象，皆由脾肾阳气不足、脉气失充所致。陈家英［9］亦认为《金匮要略》脉象可分为两类，而且认为条文中同病异脉、同脉异证的情况，旨在提示须脉证合参，才能正确辨证;另外存在如“脉浮大”与“阴寒精自出”同见的脉证不相应的情况，则是从不同角度反映了机体内部的复杂病机。

1.2 《金匮要略》虚劳病的证治特点

1.2.1 重视脾肾，甘温扶阳 卞一明［10］通过对《金匮要略》虚劳病篇通篇分析，认为仲景治疗虚劳重在治脾肾，治法上重视甘温扶阳，小建中汤、肾气丸分别为重在治脾、重在治肾的代表方剂;通过分析仲景治疗虚劳八方，认为有五方以甘温药调补中焦脾胃为主，故仲景治虚劳重在治脾肾，但二者之中，治脾又重于治肾。

王清华［11］也认为调补脾肾、甘温扶阳是仲景对虚劳的根本治法，具体治法为五脏俱虚，首补脾胃;阴阳俱损，温肾滋肾;虚中挟瘀，缓消兼补脾肾等三种，并分别列举了各治法对后世医家的影响。尹钢林［12］认为温阳法在虚劳篇中占极重要的地位，可归纳为温阳建中、温阳摄阴、温阳通痹、温阳滋阴、温阳养血5个具体治法。何建平［13］认为仲景论虚劳尤为注重阴阳两虚，论虚劳证治则强调阳气和脾肾，以恢复阴阳动态平衡为目标。

1.2.2 调补阴阳，缓中补虚 袁世华［14］认为仲景治虚多遵《内经》中“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”“阴阳形气俱不足者，调以甘药”之言，以调补阴阳、补脾益肾、缓中补虚最为重要。王维武［15］认为仲景所论虚劳可分为虚劳外感、纯虚劳、虚劳内结三种，分别对应扶正祛邪、平调气血阴阳、驱邪补虚3种治法。刘读文［16］认为仲景在治疗虚劳上存在抓主症，治调阴阳;重正气，补脾肾;瘀当攻，宜“缓中补虚”等3个特点。和即仁［17］认为仲景对虚劳的辨证以阴阳气血为纲，五脏虚损为目，证分阴虚、阳虚、阴阳两虚，通过对方证的分析，得出仲景对虚劳治法的3个特点:注重脾胃;重视阴阳互根;补虚不忘邪实，重视虚实转化。

除上述2种观点外，田雪飞等［18］认为劳伤既久，必然损及五脏，并根据《难经》中针对五损确立的五种治则，即“损其肺者益其气，损其脾者调其饮食、适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精”，认为仲景诸方里的桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤属“损其心者调其营卫”，酸枣仁汤、大黄䗪虫丸属“损其肝者缓其中”，小建中汤、薯蓣丸属“损其脾者调其饮食、适其寒温”，黄芪建中汤加半夏属“损其肺者益其气”，八味肾气丸属“损其肾者益其精”;并得出“虚劳不同于一般的虚证，不能简单地视气血阴阳而补之”的体会。汪泳涛［19］认为仲景重视阴精亏损在虚劳病机中的主导地位;阴精，包括精、血、津、液，是人体一切生命活动的物质基础，仲景所出七方，重在养阴涵阳，佐温阳以运药力，为后世救阴治虚劳立法组方示范。

1.2.3 仲景化裁桂枝汤治疗虚劳 旷慧桃等［7］引用《医宗金鉴》中所言:“但知仲景用桂枝汤治伤寒，而不知仲景用桂枝汤治虚劳也，若知桂枝汤治虚劳之义，则得仲景心法矣”来强调使用桂枝汤加减治疗虚劳是仲景之法，认为仲景使用具有调和功用的桂枝汤加减来调和营卫、气血、脏腑，调补元气，归根结底在于“调和已经虚损且又不相和谐的阴阳，使人体达到阴平阳秘、生机旺盛的健康状态”，“虽不着意于补，而补则自在其中”。并通过对具体方剂的分析，进一步指出桂枝汤可随佐入的不同补益之品的各自性质改变其治疗重心，发挥不同的功效，以适应虚劳的复杂病情变化。由此得出“桂枝汤加减方作为治疗虚劳的首选方案”，而且认为“这种立足于调动机体本身积极因素的治本方法，应该是一种有潜力、有前途的疗法，对于临床单纯补益、机械填塞，特别是以贵重滋补之品为唯一补法之习弊，都应具有启示作用”。

代民涛等［20］通过对桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸四首方证的分析，认为桂枝汤类方在治疗虚劳方面有其独特优势，桂枝汤调阴阳、和营卫，随证加减用药，体现了仲景辨证论治的思想。

马民等［21］认为张仲景重视调和营卫治疗虚劳，该篇中包括附方在内的10首方剂中，有6首是桂枝汤加减方:黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸、炙甘草方;此外，酸枣仁汤、大黄䗪虫丸所针对证候的基本病机也是营卫不和。

对于仲景使用桂枝汤加减方治疗虚劳的机制，李德辉等［22］在探讨虚劳和营卫的关系时认为，“脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标，营卫和而身体强，营卫虚而身体损”。桂枝汤加减治疗虚劳的机制就是从营卫入手，调和气血、阴阳、脾胃，来达到治疗的目的。桂枝汤调和营卫的实质是振奋中焦气血之化源，故无论外感内伤，皆可用之。李莜等［23］在分析虚劳证治、方药后认为，在虚劳诸证型中，凡有阴阳俱不足的病机特点而无明显瘀血之象的，所用方剂中都包含了桂枝汤的基本药物组成，仲景使用桂枝汤加减治疗虚劳，除了有调和营卫而解肌祛邪的功效之外，还有阴阳双补、营卫双补、健脾和肝、气血双补的功效。

1.2.4 《金匮要略》中虚劳的传变 田永衍［6］认为仲景虚劳八方的次序揭示了虚劳之发展规律:从桂枝加龙骨牡蛎汤证到天雄散证，反映的是人身阳气渐虚、虚劳渐甚的发展过程;从小建中汤证到黄芪建中汤证，反映的是虚劳由经络营卫气血不足发展至脏腑（脾胃）阳气阴血虚的过程;从黄芪建中汤证到肾气丸证提示虚劳由脾及肾、由脾胃之阳气阴血虚而至肾中阴阳两虚的发展过程;从肾气丸证到薯蓣丸证，提示虚劳发展至肾虚，人身之元阴元阳皆受其伤，从而五脏六腑皆虚;至酸枣仁汤证和大黄䗪虫丸证则反映病久全入阴血分，或阴血虚而生热，或阴血滞而难复，提示虚劳之发展由气及血，由血虚而变为血瘀的过程。揭示了虚劳由初及渐、由浅入深、由轻到重，即由气而血、由经络而脏腑的发展规律，体现了发展变化的动态疾病观，说明虚劳的发展进程不是机械地演变，要对气血经络脏腑的传变规律有深刻的认识，才能更好地预防和治疗虚劳。田氏之说符合仲景以恒动为特点的疾病观，且不胶柱鼓瑟。

2 《金匮要略》虚劳病篇对后世医家的影响

朱伟常［24］通过细析晋唐治虚诸方，认为宗于《金匮要略》法而行攻逐者比比皆是，如散风、祛寒、清热、通滞、消瘵等;孙思邈《论处方》对虚劳冷、热、痰、气诸邪，也曾历举《金匮要略》虚劳病篇中的方药。赵聚山［25］认为，金元后的医家对虚劳的理论认识及临床治疗有了较大发展:李东垣《脾胃论》重视脾胃，长于甘温补中;朱丹溪《丹溪心法》重视肝肾，善用滋阴降火;张景岳《景岳全书》在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面都有新的发展;吴澄《不居集》在虚劳病因方面，对外感致损有所阐发。姜德友等［26］认为后世医家在仲景所立“脾肾论治”之法的基础上有所发展，最终形成脾肾论治、脾胃论治、心肾论治、养阴学派、折衷学派、祛邪学派等不同学术派系。吕中［27］认为何炫在《何氏虚劳心传》提出，治疗虚劳当以补肾水、培脾土、慎调摄为主要方法，其在补脾土方面发展了仲景的经验。

3 结语

综上所述，当代学者对《金匮要略》中虚劳的研究，大多认为虚劳是由五劳七伤等多因素致病，将仲景所列方证予以归类，所用方剂进行功效分析，并以五脏为纲，以阴、阳、气、血、精等为目进行证治上的归纳分类，认为仲景在治疗虚劳上有重视脾肾、甘温扶阳，调补阴阳、缓中补虚等特点，并认识到仲景如何化裁桂枝汤治疗虚劳。这些固然有利于研究和继承仲景治疗虚劳的学术思想，但未能深入探讨仲景所论虚劳的致病机理，而且在仲景对虚劳涵义的认识和证治思想上缺乏更加深入的研究，仅仅从不足立论难免将仲景所论之虚劳归入虚证的范畴，在虚劳病的理论和临床实践中造成与虚证的混淆。因此，对仲景所论之虚劳进行溯本求源的研究具有重要的意义。

:

［1］刘宏岩.浅论《金匮要略》［J］.吉林中医药，2005，25（11）:1-2.

［2］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:428.

［3］吴华强.《诸病源候论》虚劳候提要［J］.中医临床与保健，1989，1（2）:47-50.

［4］徐力.《理虚元鉴》虚劳治疗总纲探析［J］.陕西中医学院学报，1997（1）:36-49.

［5］李国青.浅论通法在虚劳治疗中的作用［J］.湖北中医杂志，2003，25（9）:23-24.

［6］田永衍.《金匮要略·虚劳病篇》解读［J］.河南中医，2008，28（10）:8-9.

［7］旷惠桃，张海清.《金匮》用桂枝汤加减治疗虚劳病之机理探讨［J］.湖北中医杂志，1982（5）:7-9.

［8］赵云芳，臧海洋.《金匮要略》虚劳病篇脉象探析［J］.四川中医，2009，27（1）:49.

［9］陈家英.《金匮·虚劳病篇》脉学的特点［J］.上海中医杂志，1985（6）:42.

［10］卞一明.从“小建中汤”与“肾气丸”两方谈仲景治虚劳要略［J］.甘肃中医学院学报，1994，12（4）:3-4..

［11］王清华.《金匮·虚劳病》调补脾肾法浅析［J］.湖北中医杂志，1998，20（6）:11-12.

［12］尹钢林.《金匮》运用温阳法治疗虚劳病浅识［J］.湖南中医学院学报，1984（1）:23-24.

［13］何建平.《金匮、血痹虚劳病篇》虚劳病初析［J］.贵阳中医学院学报，1984（1）:4-7.

［14］袁世华.金匮要略讲座［J］.吉林中医药，1984（1）:42-44.

［15］王维武.金匮虚劳证治特色浅探［J］.陕西中医，2003，24（12）:1144-1145.

［16］刘读文.《金匮》辨治虚劳病探析［J］.河南中医，1997，17（5）:11，13，63.

［17］和即仁.《金匮要略》虚劳病证治法特点浅析［J］.云南中医杂志，1988，9（4）:17-18.

［18］田雪飞，周衡.《金匮要略》虚劳病方探讨［J］.湖南中医学院学报，2001，21（4）:29-30.

［19］汪泳涛.虚劳证治，重在拯阴［J］.上海中医药大学学报，1999，13（2）:14-15.

［20］代民涛，柴可夫，李秀月.《金匮要略》桂枝汤类方治虚劳刍议［J］.内蒙古中医药，2013，32（23）:129.

［21］马民，李德辉.调和营卫在《金匮要略》治疗虚劳病中的意义［J］.中国老年学杂志，2011，31（9）:1707-1709

［22］李德辉，马民.《金匮要略》以桂枝汤加减治疗虚劳病机理探讨［J］.辽宁中医杂志，2009，36（6）:927-929.

［23］李莜，吴海波.从《金匮要略》虚劳病篇浅谈桂枝汤补益之功［J］.浙江中医杂志，2005，40（7）:277-279.

［24］朱伟常.出新意于法度之中:晋唐医家虚劳方钩玄［J］.上海中医药杂志，1983（10）:6-8.

［25］赵聚山.《何氏虚劳心传》论虚劳［J］.南京中医药大学学报（自然科学版），2003，19（2）:76-77.

［26］姜德友，周雪明.虚劳病源流考［J］.四川中医，2007，25（12）:31-33.

［27］吕中.《何氏虚劳心传》治疗虚劳方法初探［J］.浙江中医学院学报，1995，19（3）:32-33.

Current research status of consumptive disease from Synopsis

MENG Fanfan，LIU Hongyan*
（Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130117，China）

Virtual fatigue as early as in the eastern han dynasty famous doctor zhang zhongjing's works"miscellaneous diseases of typhoid miscellaneous disease theory part，the book is lost by the war，the later the miscellaneous disease part into the synopsis.ZHANG zhongjing system are discussed in the literature of consumptive，certificate，governance，and the formulas of arteries and veins on the treatment of consumptive disease have attaches great importance to the spleen and kidney，GanWen fu Yang，tone up or insufficiency of Yin and Yang，in the slow wait for a characteristic，and using consumptive guizhi tonga subtraction treatment，has a far-reaching influence on later ages doctor.

synopsis;deficiency and fatigue;symptoms;Guizhi decoction

R222.3

A

2095－6258（2015）04－0864－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.077

孟凡范（1990－），男，硕士研究生，主要从事中医临床——《金匮要略》研究。

刘宏岩，男，教授，博士研究生导师，电子信箱－hong.yancc@163.com

2015－05－05）