儿童非结核分支杆菌脑膜炎误诊分析

张舒石，张舒岩，杨立彬

（1.长春市人民医院，长春 130031;2.吉林大学第一医院 神经创伤外科，长春 130021;3.吉林大学第一医院儿科，长春 130021）

儿童非结核分支杆菌脑膜炎误诊分析

张舒石1，张舒岩2，杨立彬3*

（1.长春市人民医院，长春 130031;2.吉林大学第一医院 神经创伤外科，长春 130021;3.吉林大学第一医院儿科，长春 130021）

非结核分支杆菌脑膜炎与结核分支杆菌脑膜炎的临床表现、射线胸片特征极为相似，仅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片无法区分。临床上在未行抗酸杆菌菌型鉴定的情况下，即给予抗结核治疗是造成误诊的主要原因。儿童非结核分支杆菌脑膜炎病的临床特点:1）儿童患者可以发病;2）呼吸系统症状较轻，缺乏特异性，神经系统症状明显，且病情进展迅速，脑脊液生化似化脓性脑膜炎改变;3）脑脊液检查到NTM阳性;4）抗化脓菌治疗无效，抗痨治疗有效，但病情反复，易复发;5）经长期规律抗痨治疗可治愈。

儿童;非结核分支杆菌;脑膜炎;误诊

由于非结核分支杆菌（NTM）与结核分支杆菌同为分支杆菌属，故非结核分支杆菌脑膜炎与结核分支杆菌脑膜炎的临床表现、射线胸片特征极为相似，仅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片无法区分［1］。临床上往往在未行抗酸杆菌菌型鉴定的情况下，即给予抗结核治疗是造成误诊的主要原因。现将1例儿童非结核分支杆菌脑膜炎误诊病例资料进行分析。

1 病案举例

张某，女，13岁，学生。曾于2个月前因“发热、头痛1周”，先后就诊于他院，疑似诊为:结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎。因缺乏任何结核感染证据，经异烟肼、利福平、链霉素抗结核治疗1个月后，放弃继续抗结核治疗。入我院前7 d患儿再次发热，体温最高38℃，入院前3 d无明显诱因出现头晕、呕吐，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，每天呕吐数次，入院前1 d出现嗜睡、昏迷。我院门诊以“结核性脑膜炎”收入我科住院。近1个月患儿精神状态可，无咳嗽，无胸闷、气短，无腹泻，无皮疹，睡眠可，近3 d进食差，尿量及尿色正常，使用开塞露后排出成形便。

患儿既往健康，否认结核接触史。常规接种过卡介苗。查体见满月脸，水平眼震，咽充血，余查体未见异常。入院后辅助检查:2009年12月15日急检血常规WBC 4.9 ×109/L，GR 0.61，LY 0.31;头MRI未见明显异常，肺部X线片未见明显异常。2009年12月17日:脑脊液示白细胞210×106/L，单核0.7，多核0.3，蛋白 1.6 g/L，氯 111 mmol/L，葡萄糖 2.76 mmol/L，潘氏反应++。2009年12月29日脑脊液示白细胞240×106/L，单核 0.8，多核 0.2，蛋白 1.8 g/L，氯113 mmol/L，葡萄糖 2.03 mmol/L，潘氏反应 ++。2010年1月13日脑脊液示白细胞60×106/L，单核0.9，多核 0.1，蛋白 1.08 g/L，氯 119 mmol/L，葡萄糖1.99 mmol/L，潘氏反应++。血清及脑脊液结核抗体均阴性。PPD（－）。因患儿无任何结核感染证据，但抗结核试验治疗有效，因此考虑有非结核分支杆菌感染的可能。应用多重PCR联合限制性片段长度多态性分析（mPCR-RFLP）法，结果显示:非结核分支杆菌PCR阳性。明确诊断:非结核分支杆菌脑膜炎。患儿经过异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、链霉素四联抗非结核分支杆菌治疗30 d，病情明显好转出院。出院后继续抗非结核分支杆菌治疗1年半，复查脑脊液PCR结果显示:非结核分支杆菌阴性，病情痊愈。

2 分析

1990年我国对27个省市自治区进行第三次全国结核病流行病抽样调查，我国人群中NTM总感染率为15.4%，NTM致病90%以上可引起NTM肺病［2］。长春地区非分支杆菌约占 5.2%［3］，低于我国人群中NTM总感染率。国外［4-7］报道，NTM感染可发生在HIV感染患者，并且可以侵入大脑引起中枢神经系统感染，其临床表现颇似结核性脑膜炎，往往引起误诊，导致不正确的治疗或死亡。国内曾报道［8］过成年非结核分支杆菌脑膜炎死亡1例，还未见NTM引起的儿童脑膜炎的报道。

分析本患儿，为非典型NTM感染，入我院前曾经过抗痨治疗，因此全身中毒现象不明显，仅表现为发热。该病虽然临床表现不典型，但是体征变化较快。头MRI未见明显异常，提示该菌繁殖速度较快，可快速引起脑膜炎，引起颅内压增高导致中枢性呕吐。由于在他院进行脑脊液检测时未进行菌型鉴定，因此被误诊为化脓性脑膜炎或结核性脑膜炎。根据2000年中国非典型分支杆菌病研讨会拟定的《非结核分支杆菌病诊断与处理指南》［9］，非结核性分支杆菌病的诊断有赖于临床、X线和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为确诊的主要依据。因此，对患儿脑脊液通过mPCR-RFLP方法检测出非结核分支杆菌，从而明确了非结核分支杆菌脑膜炎的临床诊断。由于多数NTM细胞壁是抗结核药进入细胞的屏障，以及NTM细胞表面高疏水性导致NTM耐药性［10］，目前治疗NTM脑膜炎尚无特效药物，因此，本病例的治疗方案仍以多种抗结核药物的联合应用为主。

通过本病例总结出儿童非结核分支杆菌脑膜炎病的临床特点:1）儿童患者可以发病;2）呼吸系统症状较轻，缺乏特异性，神经系统症状明显，且进展迅速，脑脊液生化似化脓性脑膜炎改变;3）脑脊液检查到NTM阳性;4）抗化脓菌治疗无效，抗痨治疗有效，但病情反复，易复发;5）经长期规律抗痨治疗可治愈。由于本病进展快，且多数药物不能透过血脑屏障，预后不好。因此，对NTM感染要提高警惕，发现可疑NTM脑膜炎病例，要细致查体，及早进行菌型鉴定和药敏试验。确诊NTM脑膜炎后，应根据药敏结果，选择相对敏感药物，制定较有效的抗NTM治疗方案，控制病情发展。

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［2］吕圣秀，蒋克珉.非结核分支杆菌肺病39例X线征象［J］.临床肺科杂志，2003，8（2）:145.

［3］王乐鸣，韩永德，王明春，等.长春地区非结核分支杆菌试验结果分析［J］.吉林医学，2008，28（17）:1889-1890.

［4］OHTOMO K，WANG S，MASUNAGA A，et al.Secondary infections of AIDS autopsy cases in Japan with special emphasis on Mycobacterium avium-intracellulare complex infection［J］.The Tohoku Journal of Experimental Medicine，2000，192（2）:99-109.

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［9］中华医学会结核病学分会.非结核分支杆菌病诊断与处理指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（11）:650-653.

［10］何国钧，肖和平.非结核分支杆菌病治疗的探讨［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（5）:18-20.

Analysis about misdiagnosed children non-mycobacterium tuberculosis meningitis

ZHANG Shushi1，ZHANG Shuyan2，YANG Libin3*
（1.People’s Hospital of Changchun City，Changchun 130031，China;2.Department of neurosurgery，First hospital of Jilin University，Changchun 130021，China;3.Department of Pediatrics，First hospital of Jilin University，Changchun 130021，China）

It is impossible to distinguish the non-mycobacterium tuberculosis（NMT）meningitis from the mycobacterium tuberculosis meningitis，because both of the calinical manifestation and the characteristic of Chest radiography about them are very similar.The primary cause of misdiagnosis is to anti-tuberculosis therapy without the identification about the type of acid-fast bacillus.Here，we analyzed the clinical data about misdiagnosed children non-mycobacterium tuberculosis meningitis，and concluded the clinical characteristic about it:1）The disease could invade children.2）The symptom about respiratory system is slight relatively and short of specificity.However，the symptom about the nervous system is more obvious and the pathogenetic condition progress quickly.The biochemical analysis of CSF is similar to that of purulent meningitis.3）The NTM is found in CSF.4）Anti-tuberculosis therapy is utility to the disease rather than anti-progenic bacteria therapy.However，the pathogenetic condition is subject to recurrent.5）The disease can be cured after long-termed and regular anti-tuberculosis therapy.

Children;non-mycobacterium tuberculosis;meningitis;misdiagonsis

R272.6

A

2095－6258（2015）04－0850－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.072

全国第四十届博士后科学基金（20060400893）。

张舒石（1969－），男，副主任医师，主要从事神经系统疾病研究研究。

杨立彬，电子信箱－yanglibin19681126@tom.com

张海洋

2014－10－30）