国医大师张大宁辨治慢性肾小球肾炎经验

李培银，徐 英

（1.天津中医药大学，天津 300073;2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

国医大师张大宁辨治慢性肾小球肾炎经验

李培银1，徐 英2*

（1.天津中医药大学，天津 300073;2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

张大宁教授认为，虚、热、湿、瘀是慢性肾小球肾炎的主要致病因素，脾肾亏虚、肾虚血瘀兼湿热蕴结导致水湿内停、精微不固是其主要病机。临证思维缜密，见解独到，用药灵活，主张慢性肾小球肾炎当从脾肾论治，在辨证论治的同时注重整体与局部相结合，并在补益脾肾的基础上，兼顾活血化瘀、清热利湿及固涩升提之法。

慢性肾炎;脾肾亏虚;肾虚血瘀;张大宁

慢性肾小球肾炎，又称为慢性肾炎，是由多种原因、多种类型组成的原发于肾小球的一组疾病，该病可发生在任何年龄，但多以中青年男性为主［1］。张大宁教授认为本病可以归纳为中医的“慢肾风”“尿浊”“水肿”“腰痛”“尿血”等范畴。目前临床医家治疗慢性肾炎，多将清利、化湿、健脾、益肾、活血等作为基本治疗大法，根据具体病情，采用不同治法［2］。张大宁教授认为慢性肾炎蛋白尿、血尿及水肿的形成不仅与脾肾气虚有关，瘀血、湿热同样是其重要成因，因而将“肾虚血瘀兼湿热”归纳为该病的主要病机，提出了补肾健脾为本、活血化瘀、清热利湿兼固涩升提的治法。

1 病机分析及用药特色

1.1 蛋白尿病机及用药 蛋白质在中医学属人体的精微物质，由脾化生而由肾封藏，蛋白尿的产生是肺、脾、肾三脏功能失调的结果，特别应责之于脾肾。陶兴等［3］也认为慢性肾炎本虚虽有肺、脾、肾三脏气、阴、阳虚之异，然以脾肾气虚最多见。《素问·六节脏象论》说:“肾者，主蛰、封藏之本，精之处也”。脾虚清阳之气不得上升，水湿内阻，精微不能正常转输，肾虚封藏失职，不能固摄精微致精气下泄，精微外漏出现蛋白尿［4］。此外，张教授认为病人蛋白尿长期反复存在，湿郁日久，易从热化，形成湿热;久用中医温肾壮阳及西医激素之品，皆有助阳生热、助湿化热之弊。因此，湿热贯穿蛋白尿形成演变的全过程。另“久病入络”“湿热阻络”皆形成瘀血，使精微不循正道进而外泄下行，形成蛋白尿。现代医学研究［5］亦发现，长期蛋白尿可促进肾小球硬化，肾间质纤维化及肾小管萎缩，加快慢性肾炎的进程。治疗方面，张教授主张在临床上不能一味独用固肾涩精方药，应兼施补肾健脾、活血化瘀与清热利湿，即所谓“湿、瘀不祛，肾则不能气化生精;反之，邪去则能正安”。在临床治疗中他常用黄芪、党参、山药、白术以补肾益气，健脾祛湿;山萸肉、补骨脂、益智仁、菟丝子以温补脾肾，益气固精;三棱、莪术、川芎等温性活血理气之品疏通脉络以取其“补中有泻”之义。对于湿热之象明显者，张教授在治疗过程中常加用土茯苓、败酱草、蒲公英、车前子或车前草等清热利湿之品通利脉络、疏通气机，从而使蛋白精微物质得以封藏。

1.2 血尿病机及用药 肾性血尿缠绵难愈，极其顽固，目前西医尚无特效疗法［6］。张大宁教授认为，肾性血尿病位在肾，但与心、脾、肝、肺诸脏皆有相关，其病性可虚可实而多见虚实夹杂，病机主要为虚、热、湿、瘀［7］。对于血尿的治疗，他强调局部与整体相结合。所谓局部主要指尿的色、质、尿道的症状。如尿色鲜红为血热;尿色淡红或无血色者为气血虚弱;尿中血色较暗或尿中夹有血丝、血块者为血瘀;尿中夹有砂石伴尿频、尿急、尿痛、小腹拘急疼痛者为石淋。所谓整体则指全身症状。其研制出止血基本方（大蓟、小蓟各20 g，白茅根20 g，三七粉6 g），临床应用多年疗效显著［8］。根据舌脉、尿中血色、出血量、结合全身整体症状，张教授将本病分为以下几型。1）血热型:症见尿血鲜红，面赤口渴，心烦少寐，舌红苔少，脉数。证属热邪盛于下焦，结于膀胱，州都失司，血液外溢，当重用清热凉血止血，以釜底抽薪，药用“止血基本方”配合野菊花、蒲公英、黄芩、牡丹皮、玄参等。2）脾肾亏虚型:症见尿血色淡伴倦怠少食，肌肉瘦削，腰膝酸软，怔忡少寐，头晕耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。治以补气血、助脾肾，止血兼补虚，虚回则血止。药用基本方配酒山萸肉、阿胶珠、当归、党参、补骨脂等。同时，适当加入牡蛎、龙骨、金樱子等固涩收敛之药，以增强止血效果。《医学心悟》曰:“凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎痛楚难当也”［9］。张教授也强调此收涩之品不可妄用或久用，否则邪不易去，且易留瘀，应结合病情，因势利导以治之。3）瘀血型:症见尿血色暗伴腰痛固定不移，或少腹刺痛拒按，或低热，舌紫暗，苔薄白，脉沉涩。证属久病入络或跌扑损伤，气机阻滞，瘀血凝聚，络破血溢。考虑到止血当必活血，主张在基本方基础上加用丹参、当归、柴胡、川楝子、桃仁等。

1.3 水肿病机及用药 水肿是肾炎等肾病常见症状，肾性水肿迁延时间较长，病情均复杂缠绵［10］。水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现［11］。张教授认为肾病水肿的病机为肾虚血瘀，水湿内停，最后导致水瘀互结。针对该病机，张教授提出治疗肾病水肿应采用补肾活血、祛湿利水的治则。临床实践中，用药量大，药势勇猛，直导病穴;思维缜密，权衡正邪强弱，用药精道。《纲目拾遗》有曰:“冬虫夏草性温暖，补精益髓，保肺气，实腠理。”对肾病水肿的患者提倡以虫草作为主药，既可使肾气足，又可以旺肺气，使水道通调，气化有权，而且药性温和，利于水肿的消除。对于肾阳虚者，多用补骨脂、肉桂、仙茅、淫羊藿等温补之品，以助阳化气利水。其次，活血药中喜用药力峻猛的三棱、莪术，丹参，川芎。三棱、莪术以其能破血祛瘀，行气活血。但三棱“能泻真气，真气虚者勿用”，而莪术“虽为泄剂，亦能益气”，此二者合用可使脏腑经络的瘀滞荡涤而不伤正气。丹参活血化瘀，养血补血，有“一味丹参功同四物”之称;川芎活血行气，通达气血，更是“血中气药”。诸药并用，使活血化瘀作用强又不伤正气。再者张大宁教授重视益气和行气在治疗肾病水肿中的作用。益气重用黄芪，行气多用柴胡。黄芪既可补脾气，又可以补肾气，活血化瘀，利水消肿，张教授将黄芪用量致120 g，疗效确定。《本草纲目》记载:柴胡可“推陈致新，久服轻身明目益精，……宣畅气血”［12］。可证实柴胡有行气活血、祛水除胀的功效。另外，张大宁教授治疗水肿多利水而不逐水，鉴于其发病为本虚标实，所以用药不用甘遂、芫花、大戟等峻水之品以防攻伐太过，多选用白术、陈皮健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，茯苓皮、桑白皮、槟榔、大腹皮以行气利水消肿。

1.4 对于肾性高血压的认识及治疗［13］张大宁教授认为肾性高血压常见于脾肾阳虚水肿之后或起初无水肿，迁延日久最后致脾肾阳虚、水湿化热、湿热瘀阻所致。治疗当补益脾肾、清化湿热为主，常用仙茅、淫羊藿、白术、青蒿;若肝肾阴虚多用女贞子、旱莲草;阳亢者酌加菊花、白芍、生决明、钩藤、生牡蛎等。

1.5 对于药物所致毒副反应的认识及治疗 目前慢性肾炎的西医治疗多使用激素和免疫抑制剂。长期激素治疗有药物依赖性或肾上腺皮质萎缩、功能紊乱的不良反应，成为慢性肾炎病情反复的主因［14-15］。对于某些使用免疫抑制剂患者出现的毒副作用，如使用雷公藤多甙片出现转氨酶升高，张教授总结出用大量五味子、茵陈可使其恢复正常;久用激素出现的舌苔黄厚腻，可加用知母、黄柏滋阴清热，减轻其不良反应。

2 结语

慢性肾小球肾炎是以高血压、血尿、蛋白尿、水肿等为临床表现的一组肾小球疾病，病程长、病情进展缓慢、变化反复，随着时间的推移和病情的加重，后期可能出现视网膜病变、贫血及尿毒症等，严重危害人们的健康［16］。对慢性肾炎的中医认识，张教授从脾肾亏虚兼夹瘀血湿热的病机出发，在治疗中以补益脾肾为主，兼以活血化瘀、清热利湿固涩升提法，同时结合患者症状、体征及舌脉之象加以辨证论治，从整体调节脏腑功能，有效改善了患者的临床症状。

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Extract of master of TCM ZHANG Daning in treating chronic glomerulonephritis

LI Peiyin1，XU Ying2*
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China;2.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China）

Professor ZHANG Daning is a famous expert of TCM in the field of nephropathy..He thinks that the main pathogenic factors of the diseaseare“shi”，”re”，”xu”，”yu”.He hold that the deficiency of both“pi”and“shen”leading to renal deficiency and blood stasis among with damp and hot accumulated.And it results in the damp stayed and food essence left.He thought carefully and has A unique view on the main clinical manifestations of chronic nephritis.He had achieved curative effect during his flexible treatment.Professor ZHANG argues that CGN should be treated from“pi”and“shen”，and we should pay attention to the combination of global and local during treatment based on syndrome differentiation.It should be treated from“pi”and“shen”and pay attention to benefiting of“pi”and“shen”，clearing heat and removing damp，promoting of blood circulation and the method of astringent and upraise.

chronic nephritis;spleen and kidney deficiency;kidney deficiency and blood stasis;ZHANG Daning

R256.5

A

2095－6258（2015）04－0707－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.017

李培银（1988－），男，硕士研究生，主要从事中医内科学肾病方向研究。

徐 英，电话－15122171964，电子信箱－ Xuyingtianjin@126.com

2015－03－04）