从卫气营血辨证论治结缔组织病相关性间质性肺炎

2015-02-20张宗学

长春中医药大学学报 2015年3期

张宗学，张伟

(1.山东中医药大学，济南250014;2.山东中医药大学附属医院，济南250011)

结缔组织病相关性间质性肺炎(CTD-ILD)是指患者罹患系统性自身免疫性疾病同时，并发有肺部间质性病变。结缔组织疾病(CTD)是一组临床常见的自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、多发性肌炎/皮肌炎和显微镜下多血管炎等多种疾病。由于肺和胸膜由丰富的胶原、血管等结缔组织构成，具有调节免疫、代谢、内分泌等非呼吸功能，故CTD能够损伤肺和胸膜等呼吸系统各器官，故易诱发结缔组织病的肺部表现［1］。临床表现为咳嗽、咳痰、气短等呼吸系统症状。结缔组织病相关性间质性肺炎(CTD-ILD)多归属于祖国医学“肺痿”“肺痹”范畴。与特发性间质性肺病表现不同，临床症状复杂，病变通常涉及多个脏腑［2］，辨证论治具有其自身的特点。本文试从卫气营血辨证探讨CTD的中医证治规律，以期对CTDILD的临床治疗，提供一定的理论支持。

1 卫气营血辨证在CTD-ILD应用的理论基础

卫气营血理论源自《黄帝内经》。《灵枢·营卫生会第十八》曰:“人受气于谷。谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气。其清者为营，浊者为卫。”《灵枢·决气第三十》曰:“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气，……中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。此理论重点论述了卫气营血在人体的生理功能，并非直接用于指导温病的治疗［3］。随着后世医家对此理论的发挥和发展，尤其是清代叶天士在《外感温热篇》中据此创立了卫气营血辨证，用于外感温热病的辨证论治［4］。即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的病候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证4类，用以说明病位深浅、病情轻重、传变规律［5］。即《温热论》:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”卫气营血辨证体系是叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血4种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，阐述了温热病的不同传变阶段。如叶氏在《临证指南医案》中指出“初为气结在经，久则血伤入络”“初病在气，久必入血，以经络主气，络脉主血也，此脏腑经络气血，须分析辨明”。

卫气营血辨证的实质是分析疾病的病机由浅入深或者由深浅出的动态变化，在临床内科疾病的发生与发展均存在此动态变化的规律，因此卫气营血辨证就有其广泛的意义［6］。故该辨证体系虽源于对温热病的指导治疗，但后世医家多将其发挥，应用于临床各科疾病的治疗。笔者临床观察发现，在CTD-ILD的不同病变阶段，其发病特点与卫气营血具有密切相关性。卫气营血辨证对指导CTD-ILD治疗具有重要意义。

2 卫气营血理论在CTD-ILD的分期辨证论治

2.1 卫分证治在结缔组织病并发间质性肺炎初期，患者肺系症状一般较为轻微，可表现为发热，微恶风寒，少汗，头痛，全身不适，或有咳嗽，咳吐黄痰等症状，即卫分证的临床表现。发病机理为机体禀赋不足，感受外邪，邪气壅滞，肺气失于宣降，上逆为咳，日久化热，而见黄痰。即如《金匮要略》:“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出”。结缔组织疾病患者本身存在免疫系统紊乱的病理状态，加之免疫抑制剂、糖皮质激素等药物的应用，机体正气不足，肺气亏虚，更易为外邪侵袭，发为卫分证。如类风湿关节炎累及肺部时可出现咳嗽、气短、发热、咳痰等症状，系统性红斑狼疮所致的狼疮性肺炎也可表现有发热、呼吸困难等卫分证表现。

《素问·玉机真脏论》:“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也;或痹不仁肿痛，当是之时，可汤烫及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”即肺痹的发病与邪气侵袭密切相关，治疗多采用汗法、清法等以宣散表邪［7］。此期多属于间质性肺炎早期，血管内皮细胞受损，肺泡内伴有各种炎症细胞浸润。其HRCT影像学特点表现为磨玻璃影，为可逆性病变，具有重要的治疗学意义。在结缔组织疾病治疗的基础上，针对肺脏损害，此期的治疗多选用宣肺清解之品，如麻黄、金银花、桔梗等以解表散邪，宣降肺气，以复肺脏宣发肃降之生理功能。

2.2 气分证治随着疾病进展，或失于治疗，病情会进一步加重，表现有发热、汗出，咳喘，咳吐黄痰，舌质红，苔黄等气分证症状。该期发病机理为邪气在里，引起人体脏腑气机活动失常。结缔组织疾病通常引起多脏腑受累，病邪盛于某一脏腑部位时，具有相应的主要表现。如热壅于肺，见身热咳喘，热结肠腑，可见日晡潮热，腹胀便秘［8］。此期多属于结缔组织病病变活动期，免疫反应明显。

气分证的临床表现更为复杂，疾病发展趋势也有多种情况，如病邪未解，进一步发展而进入营分，或邪正抗争，病邪渐衰，但正气亦伤。此期肺部损伤进一步加重，组织学可见有肺水肿、肺泡间隔中性粒细胞浸润和急性毛细血管炎等。此期治疗原则为清泄肺热，透热转气［9］。组方用药多以麻黄合杏仁复肺之升降气机，黄芩、川贝母清肺泄热，桔梗化痰同时亦为舟楫，载药上行。

2.3 营分证治病邪侵犯，伤及营阴，导致人体脏腑组织的实质性损害，脏腑的功能障碍更为严重，病情较重［10］。《素问·痹论》说:“病久入深，营卫之行涩。”久病顽疾，病程缠绵，日久难愈，耗伤肺气，肺气虚损，致肺脏气虚无力，功能失调［11］。免疫炎症反应导致患者时有发热，机体免疫紊乱，更易继发肺部感染，临床有高热、咳嗽，咳大量黄脓痰，使病情加重。此期肺部各种炎症和免疫效应细胞与细胞因子间相互作用，成纤维细胞活化、增殖及产生胶原和细胞外基质，尤其是胶原纤维增多，形成纤维化，影像学上表现为网格条索状、区域性囊性病变等。

《灵枢·邪客》曰:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”病邪耗伤肺脏精微，失于濡养，导致肺功能进一步恶化。严重者可并发呼吸衰竭，临床表现为神昏、谵语等营分证表现。治疗以清营泻热为原则［12］，用药多选用生地黄、牡丹皮、胡黄连等以清解营分邪热。

2.4 血分证治疾病发展到血分阶段时，病情多属危重。肺主气，司呼吸，朝百脉而主治节。肺气虚则不能治理调节心血的运行，导致心主营运过劳，心阳虚衰，推动血脉无力则血行滞涩。另一方面，热毒犯肺，导致血热亢盛，动血耗血，亦可表现有出血倾向［13］。如系统性红斑狼疮并发弥漫性肺泡出血，患者表现有咳血。急性、大量出血时，临床表现为突发呼吸困难、发热、咳嗽、大咳血，并迅速出现低氧血症和严重贫血［14］。皮肌炎并发肺部间质性改变的同时可表现有关节伸面的红斑或瘀点，局部色素沉着等瘀血阻络特点。肺脏损伤，纤维化进一步发展，导致肺弥散功能障碍，缺氧难以纠正。

在CTD-ILD血分证阶段，可表现有瘀血或出血倾向。如患者唇甲口唇紫绀，实验室检查示D-二聚体升高等瘀血痰浊阻肺症状，治疗原则为逐瘀化痰通络，用药选用丹参、川芎等活血化瘀之品。此期痰浊瘀血胶固难解，可加用蜈蚣、全蝎等通络之虫类药物，加强疗效。对于有出血倾向者，多选用大蓟、小蓟等止血药物。

3 结语

近年来关于结缔组织病在肺部表现的报道日益增多，肺部表现往往与全身疾病同时或先后出现。结缔组织疾病是继发性间质性肺疾病的首要基础疾病，对患有结缔组织病的患者出现呼吸系统症状时应及时评价其肺部病变。根据CTD-ILD不同阶段的临床表现，采用卫气营血辨证分期治疗，为临床表现复杂的结缔组织病相关性间质性肺炎的治疗提供新的思路［15］。但是就此类疾病的发展而言，血分证并不是疾病的最后阶段，此辨证体系没有概括反映疾病终末期呼吸、循环衰竭的临床特点［16］。需要进一步的发展和完善，从而更有利于此类疾病的规范化辨证论治。

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