刘建秋教授治疗支气管扩张

马丽鑫，李竹英，指导:刘建秋

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨150040)

刘建秋教授为黑龙江省名老中医，第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2013年全国名老中医传承工作室专家。从事中西医结合治疗肺系疾病四十余年，对肺系疾病的治疗有较丰富的经验，尤其对支气管扩张的治疗有独到的见解。支气管扩张症是由多种原因引起的一种慢性支气管病理性改变性疾病，反复感染的气道慢性炎症。儿童时期或青少年时期的下呼吸道感染及肺结核病史是我国支气管扩张症最常见的病因，其临床表现主要是慢性咳嗽、咳痰或咯血，偶可见杵状指(趾)［1］。支气管扩张属于中医的“咳嗽”“咯血”“肺痈”范畴［2］。笔者有幸师从，将其治疗支气管扩张经验整理如下。

1 痰热痰湿识肺痈

汉代医家张仲景在《金匮要略》中首次提出“肺痈”一词，并论述其病因病机及临床主要症状。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”。肺痈之病因主要为风热犯肺，蕴而化热，或宿有痰热;亦有痰湿内蕴，肺气失宣，津液凝滞。《医门法律》卷六:“肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”邪热壅肺，肺失清肃，气逆向上而咳，邪热蒸液成痰，痰热内蕴，蕴酿成痈;痰可郁化火(热)，火能炼液灼津为痰，肝火犯肺亦可灼伤肺津，肺络损伤，故咯脓痰，痰热瘀互结，而致反复发作，迁延不愈，热久伤阴，气阴两虚;“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，湿困中阻，水谷精微无法上疏于肺，聚而生痰，久则肺脾气虚，痰湿蕴肺。又《素问·咳论》:“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”［3-6］。刘师认为，疾病史变化的，在辨证治疗中，应遵循“同病异治”，痰湿证佐以健脾药陈皮、茯苓等以健脾利湿;痰热证佐以黄芩以清热燥湿。

2 同病异治辨虚实

刘建秋教授认为疾病之治疗应先辨病，再辨证，辨病与辨证相结合，因病情不是一成不变的，亦应建立在整体与动态的基础上，因症施治，不拘泥于一方一证。肺痈之治疗应先辨病因，外感内伤，新病久病，寒热虚实，后根据病机分析疾病之进展，辨证论治，急则治其标，缓则治其本。根据临床常见症状，主要分为:1)痰浊壅肺型:主要表现咳声重浊，痰多，质黏腻或稠厚成块，色白或灰，舌淡苔白腻或薄黄，脉滑。治法:理气健脾、燥湿化痰。方药:三子养亲汤加减。2)肝火犯肺型:主要表现咳嗽气逆，口苦咽干，急躁易怒，咳黄绿色样痰，舌红苔黄，脉滑数。治法:清肝泻火、解毒消痈。方药:千金苇茎汤加减。3)痰热蕴肺型:主要表现咳嗽息粗，咳大量脓痰，质黏厚或稠黄，或米粥样，痰中带血或咳血，胸胁胀满，或痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法:清热化痰。方药:清金化痰汤加减。4)气阴两虚型:主要表现干咳，痰少质黏，或痰中带血，午后潮热盗汗，疲乏，舌红少苔，脉细数。治法:滋阴补气，止咳化痰。方药:沙参麦门冬汤加减。5)肺脾两虚型:主要表现咳声低弱，气短懒言，痰色白清稀，自汗，畏风，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法:补肺纳气，健脾化痰。方药:六君子汤加减。

3 病案举例

梁某，女，52岁，已婚。主诉:反复咳嗽咳痰、痰中带血十余年。患者于10年前无明显诱因出现咳大量脓痰，痰中带血，西医明确诊治为支气管扩张继发感染，曾就诊于当地(具体药物不详)，诊疗期间症状有所缓解，但始终不能痊愈，反复发作，迁延不愈，近日于劳累后出现咳大量脓痰，偶有咯血，烦热，易疲倦，失眠多梦，月经量多，伴瘀块，面色白，舌淡苔白，脉细弱。治法:清热化痰、祛瘀止血。方用千金苇茎汤加减。苇茎30 g，薏苡仁15 g，桃仁15 g，冬瓜仁15 g，芦根 10 g，鱼腥草 10 g，麦冬 15 g，金银花 15 g，黄芩5 g，桑白皮15 g，桔梗15 g，款冬花10 g，紫菀10 g，浙贝母10 g，三七粉5 g，仙鹤草10 g。10剂，水煎150 mL，1剂/d，早晚分服。2诊:服上方药10剂后，患者痰量、咯血量明显减少，烦热症状稍有好转，仍有疲倦乏力，失眠多梦，面色白。治法:清肺泄热，滋阴降火。上方去鱼腥草、桔梗、桑白皮，加苦杏仁15 g，天花粉 10 g，生地黄 10 g，玄参 10 g，酸枣仁30 g。10剂水煎服。3诊:上药服后热症减轻，咳痰稀薄量少，痰中几乎无血，睡眠症状无明显改善，气短盗汗，面色无华，精神萎靡，苔薄，脉细数无力。治法:滋阴润肺、补中益气。方用沙参麦门冬汤合补中益气汤加减。黄芪10 g，白术10 g，陈皮15 g，玄参10 g，柴胡15 g，当归10 g，半夏 15 g，麦冬 15 g，金银花 15 g，麦冬20 g，酸枣仁 40 g，粳米 10g，甘草 10 g。7 剂水煎150 mL，1剂/d，早晚分服。

按:本案先后3次调整药方药。可以从方药的加减与变化中学习到刘师治疗支气管扩张的思路与方法。首先，接诊时，患者处于疾病的发作期，有咳嗽、咳痰、痰中带血，烦热、乏力等一系列临床表现，刘师认为此患者病在气不在血，应益气和血，但是此时患者有咳嗽、咳脓痰，偶有咯血症状，为本虚标实之症，应先治其表，后治其本。故首诊用千金苇茎汤加减，先荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下，使其咳痰、咯血等症状减轻。2诊患者诸症状均有不同程度好转，但是疲倦乏力，烦热等症状无明显好转，遂微调首诊药方，一则巩固清热化痰，祛瘀止血之效;二则增加滋阴降火之功效。3诊患者痰量减少、变稀，痰中几乎无血，同时本虚症状明显，遂刘师易方麦门冬汤合补中益气汤，重点在扶正祛邪，滋阴润肺，同时又重视清热化痰以治标实，通过补益中气以杜绝生痰之源，正契合了脾为生痰之源理论，健脾化湿而绝生痰之源，补气，肺气足则卫外强。诸药配合，共奏健脾清肺、调气豁痰，补益化瘀之功［7-9］。

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