章亚成教授辨证治疗恶性淋巴增殖性疾病顽固性盗汗

2015-02-20章亚成

长春中医药大学学报 2015年3期

周玟，沈群，章亚成*

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京210023;2.南京中医药大学第一附属医院血液科，南京210029)

恶性淋巴增殖性疾病(MLPD)主要包括慢性淋巴细胞白血病(CLL)、恶性淋巴瘤(ML)、多发性骨髓瘤(MM)等，临床表现以淋巴细胞或组织恶性增殖、浸润、破坏为主要特征。夜间湿透性盗汗为恶性淋巴增殖性疾病全身症状(“B”症状)之一，严重影响病人的生存质量。章亚成教授从事中西医结合治疗血液病三十余年，积累了丰富的临床经验，治疗独特，疗效显著。兹举例介绍如下。

1 经典理论

盗汗作为证名，最早见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇:“男子平人脉虚弱细微，喜盗汗也”，以睡则汗出、醒则汗止为主要表现。近代名家王雨三所著《治病法轨》论:“盗汗者，汗从寐时而偷出也”，轻者仅在醒后觉局部或全身稍有汗出，重者入睡后不久即有大量汗液外出，甚则“闭目”汗出，汗出湿衣，犹如水洗，正如《医学正传·汗证篇》载:“盗汗者，寐中而通身如浴”。尤怡《金匮要略心典》:“阳不足者不能固，阴不足者不能守，是其人必善盗汗”，明确阐述了盗汗产生的机理。盗汗多见于阴虚证，阴虚则阳气相对偏亢，内热遂生，入睡时卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出。临床多见形体消羸，面色不华，发热，或潮热起伏，口干喜饮，手足心热，大便干结，舌红少津甚或中有裂纹，脉细数。治疗多投益气养阴或养阴清热之剂。

2 临床新知

历代医家多有“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”之说，亦有不循常道者。清初医家汪昂所著《医方集解》当归六黄汤条下罗列盗汗的病因病机说:“凡伤风、伤湿、中暑、风温、柔痉、气虚、血虚、脾虚、胃热、亡阳……产褥等证，皆能令人出汗”，已经注意到盗汗病机的复杂性。临床拓展思维，往往能越出篱障，另辟蹊径。迟伟等［1］提出盗汗不尽是阴虚内热所致，也有阳虚盗汗之说，见解独到。沈耿杨等［2］认为运用郑钦安扶阳法治疗盗汗“宗其万病之分阴阳”，万病总“在先天立极之元阴元阳上探求盈虚消长”的思想，对临床有所裨益。王波［3］运用温补肾阳法治疗中老年顽固性盗汗患者，获效满意。强智勇［4］总结名老中医沙宝瑜用药经验，主张在健脾益气、调和荣卫基础上佐以敛汗之品，后期予以健脾固本，方保无虞。管利民［5］认为盗汗证单纯属阳虚或阴虚虽有但不占多数，十之六七为气阴两虚所致。蒋燕［6］认为盗汗并非皆属阴虚，还可由气虚、阳虚、阳热内盛、风劳、血虚、湿热、瘀热等因素引起。王志强［7］总结庞国民教授辨治盗汗经验，认为盗汗仍应辨清虚实，虚证当根据证候不同而治以益气养阴、调和营卫;实证当清肝泄热、化湿和营;虚实夹杂者，应虚实兼顾。褚忠毅等［8］认为盗汗辨证明确有湿热和瘀血者，则分别予祛邪清利湿热和活血化瘀等治疗;无明显阴虚、阳虚之证者，则主要从阴阳失调、营卫不和立论。杨秀炜等［9］认为盗汗多有阴虚火旺夹瘀血的病机特点。

3 辨治新悟

恶性淋巴增殖性疾病的病因多责之“虚、痰、瘀”，“痰瘀互结”为本病邪实之特征，但也需详察四诊所见，辨清病因病机及邪正关系;同时不忘根据患者病程长短、治疗过程等因素理解病机转化，循病之因，知其何犯，对证施药。章师认为，血液病病机错杂，难以归一，亦非简单补偏救弊，一法一方所能收功。故在血液病的治疗上重视调和，用药强调平和。MLPD的治疗在于使原本失衡的阴阳气血重新恢复动态平衡，患者表现出的顽固性盗汗也可理解为相同病因病机所生，应同样以“和法”为基本治疗原则。“和法”可归纳为治疗上注重“和”的理念，对于MLPD且顽固性盗汗的用药，强调在辨证的基础上使用较平和的药物以纠其偏，如对于营卫不和之证，选用桂枝配白芍，一散一收，调和营卫;对于血瘀之证，切不可盲目选用攻利破瘀之品免伤正气，而以和血为上;对于邪热之证，不可过用寒凉之品伤及阳气，而应透热固表，佐以清热，选药以药性平和为先。

4 病案举例

李某，男，70岁，2014年5月22日初诊。患者于2001年12月体检发现白细胞升高(39.3×109/L)，2003年11月经骨髓和白血病免疫分型确诊为CLL。曾在外院予IFNα及瘤可然治疗。近3月来疾病进展，反复顽固性盗汗，甚则湿透枕巾，夜寐难安，多方求医无效，遂来我院就诊。刻下:倦怠乏力，有低热，夜间盗汗明显，以肩颈处为甚，平素多忧虑，喜叹息，食纳偏少，口渴欲饮，饮入不多，二便尚调。舌淡苔厚腻，脉细弦。据症辨证为脾虚肝郁证，治拟疏肝健脾化浊为法，方拟柴胡疏肝散合参苓白术散加减:醋柴胡 10 g，炒白芍 15 g，牡丹皮 10 g，党参 15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，焦白术 15 g，炙黄芪 20 g，川百合20 g，白薇 12 g，山药 15 g，红景天 20 g，佩兰叶 12 g。5月29日2诊:前方进4剂后，热退，饭量亦增，患者仍有乏力困倦，夜间盗汗次数减少，二便尚调，另诉有耳背，脑鸣，脑内如有虫蛀鸣响，舌质无变，腻苔稍祛，脉仍偏弦，较前有力。守原方出入，加重升清化浊之力:减白薇12 g，加炙升麻5 g，葛根12 g。6月5日3诊:自觉头目清利，稍有乏力，夜间盗汗不显，食纳可，二便调。舌淡苔薄白，脉细。守方出入，加重益气补虚之品:减柴胡10 g，加仙鹤草30 g，改炙黄芪30 g。6月12日4诊:自觉精神振，夜间盗汗全无，食纳可，二便调。舌淡、苔薄白，脉缓。效不更方，更进14剂，再依据本病，循标本并治之法，随访至今，未再有盗汗之恙。

按:患者平素多忧虑，喜叹息，食纳偏少，辨证为脾虚肝郁证，木郁土壅，脾运失司，湿浊内生，《湿热经纬》曰“热兼湿者必有浊苔”，湿热阻隔经络，故见口渴、下肢困重。肝郁不疏，加之湿浊内生，阻遏气机，郁而生热，热迫汗出。结合本病病机，痰浊内生、痰瘀互结也可致肝气不疏、脾运失司。遂拟疏肝健脾化浊为法，方中柴胡、白芍、牡丹皮入肝经以柔肝疏肝;茯苓、白术、山药、佩兰健脾利湿;百合、白薇清火养阴;党参、红景天、黄芪益气扶正。诸药合用，使肝气得疏，脾土得固，标本兼顾，收效显著。