过伸体位下矫形结合椎体内植骨治疗新鲜胸腰段椎体骨折

李玉伟，王海蛟，王义生，刘宏建

（1.漯河医学高等专科学校第一附属医院，河南 漯河 462000；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

过伸体位下矫形结合椎体内植骨治疗新鲜胸腰段椎体骨折

李玉伟1，王海蛟1，王义生2，刘宏建2

（1.漯河医学高等专科学校第一附属医院，河南 漯河 462000；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

目的探讨过伸体位下椎弓根内固定系统矫形结合伤椎椎体内植骨技术治疗新鲜胸腰段椎体骨折的技术要点及临床疗效。方法2010年1月-2013年1月，对76例胸腰段椎体新鲜骨折患者，在过伸体位下采用椎弓根内固定系统矫形并伤椎椎体内植骨治疗，术后8～12个月取出内固定。结果手术时间45～92 min，平均65 min；出血量50～380 ml，平均186 ml。无感染、继发性脊髓神经损伤或内固定松动断裂等并发症。术后伤椎前缘高度及后凸畸形较术前明显恢复，差异有统计学意义（P<0.01）；伤椎前缘高度及后凸Cobb角在术后各时间点间比较无统计学意义（P>0.05）；腰背疼痛视觉模拟评分术后较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），在术后各时间点间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论过伸体位下应用椎弓根内固定系统矫形结合伤椎椎体内植骨技术治疗新鲜胸腰段椎体骨折，可有效的恢复椎体前缘高度、预防椎体高度远期的丢失，是一种治疗新鲜胸腰段椎体骨折较好的方法。

胸腰椎骨折；过伸体位；椎体内植骨

胸腰段椎体骨折是临床中常见的脊柱骨折，椎弓根钉固定技术已广泛用于脊柱骨折，传统的内固定技术存在以下问题[1-4]，一是不能良好的恢复椎体前缘高度、残留后凸畸形或椎体高度的丢失；二是术后远期伤椎塌陷及脊柱后凸畸形的再发生；三是椎间植骨或后外侧植骨融合牺牲了椎体间的活动。为克服以上弊端，2010年1月-2013年1月，笔者对76例新鲜胸腰段椎体骨折患者，采用过伸性体位下椎弓根内固定矫形并伤椎椎体内植骨治疗，术后8～12个月再取出内固定，取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

男49例，女27例；年龄23～68岁，平均46.3岁。致伤原因：高处坠落伤41例，重物砸伤6例，车祸伤29例。骨折类型按AO分型，A3型47例，B1型29例，均无神经损害体征。节段：T11 19例，T12 30例，L1 18例，L2 9例，均为单节段的新鲜椎体骨折（病程<2周）。X线片显示：椎体高度压缩1/3～2/3，存在后凸畸形。CT横断位显示：骨折块突入椎管内占位小于椎管的50%，无骨折块翻转。

1.2 手术方法

全麻成功后俯卧位，胸骨及髂嵴部位分别用20 cm厚软垫垫高，使腹部悬空、胸腰椎呈过伸体位。后正中入路，显露伤椎上下椎体的上关节突下缘，在上关节突下缘凹陷处定位开孔，植入椎弓根钉，同时在骨折椎体的一侧亦植入1枚短粗的椎弓根螺钉（7 mm×30 mm），透视确认螺钉位置良好后，将伤椎椎弓根钉取出，安装连接杆，在过伸体位下利用扇形原理恢复伤椎椎体的高度及使骨折块复位，然后取下植骨侧的连接杆，扩大伤椎椎弓根孔后放入导针，在导针引导下放入植骨漏斗、限深30 mm，取出导针，植入小颗粒状库骨8～10 g，以填充复位后伤椎内产生的空腔（见附图e～g）。术后8～12个月取出内固定。

1.3 疗效评估标准

1.3.1 伤椎前缘高度压缩比测量术前、术后第3天、术后3个月、术后10个月及取出内固定后的术后第24个月脊柱侧位片上的伤椎前缘高度。拟定伤椎正常前缘高度为上下椎体前缘高度之和除以2，将伤椎前缘高度测量值除以拟定的正常高度值后乘以100%，得出伤椎前缘高度压缩比。

1.3.2 后凸Cobb角测量术前、术后第3天、术后3个月、术后10个月及取出内固定后的术后第24个月脊柱侧位片上的后凸Cobb角。

1.3.3 疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）评估术前、术后3个月、术后10个月及术后24个月随访时患者腰部疼痛程度。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析、对比。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时间的比较用Dunnett法：计数资料用百分率标示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

附图 男，57岁，腰1椎体骨折

2 结果

所有患者均获随访，时间24～41个月，平均26.3个月。手术时间45～92 min，平均65 min；出血量50～380 ml，平均186 ml。无术后感染、继发性脊髓神经损伤或内固定松动断裂等并发症。伤椎前缘高度压缩比、脊柱后凸角及腰背痛VAS评分的变化详见附表。术后伤椎前缘高度及后凸畸形较术前明显恢复，有统计学意义（P<0.01）；术后伤椎前缘高度及后凸Cobb角在术后各时间点间比较无统计学意义（P>0.05）；腰背疼痛视觉模拟评分术后较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），在术后各时间点间比较差异无统计学意义（P>0.05）。典型病例见附图A～G。

附表 伤椎前缘高度、后凸COBB角、VAS评分（n=76，x±s）

3 讨论

3.1 过伸体位下椎弓根内固定矫形的优点

胸腰段椎体骨折后产生椎体高度的丢失及后凸畸形，从而使脊柱失去平衡，远期产生腰背痛及退变加速，椎体高度及后凸畸形恢复越好，远期腰背痛发生率越低[5]。伤椎复位的方法有体位复位和内固定器械撑开复位两种，本组采用过伸体位下置入椎弓根螺钉，螺钉呈“内八字”，紧固定螺丝后2个椎弓根螺钉呈“外八字”，达到了椎体高度恢复到90%以上，部分患者达到了100%的复位效果（见附图B）。过伸体位需要垫高胸骨及髂骨部位，以使胸腰段过伸，这样患者的腹部完全悬空，减低了腹腔的腔静脉压力，利于减少术中的出血。目前大多数术者采用的是术中器械复位[1-2]，部分复位效果不佳，椎体复位只能达到60%～90%，尤其是骨质疏松的患者，术中过度撑开螺钉会导致螺钉松动或移位，且很难达到接近完全复位的效果。过伸体位结合椎弓根内固定撑开矫形纠正伤椎高度及后凸畸形的原理是：胸腰椎骨折的椎体多以轴向压缩为主，所以椎体前方的前纵韧带、后方的后纵韧带以及筋膜软组织保持着完整性，复位正是利用了韧带软组织完整性这一前提，通过椎体前方的韧带拉紧使椎体前缘高度恢复，通过椎体后缘的韧带拉紧使进入椎管内的骨折块复位。但是对于粉碎性爆裂椎体骨折、伴随有神经损伤的椎体骨折，其韧带、椎间盘等结构均有受损，脊柱稳定性差，且全麻状态下肌肉、韧带等结构较松弛，患者翻身、摆放体位时有潜在的出现骨折错位加重、导致脊髓神经损伤的危险，而且行椎弓根内固定前过伸体位无法实现依靠韧带张力来完成复位。建议对粉碎性胸腰椎骨折，首先采用椎弓根内固定，在维持伤椎后缘高度的情况下，再结合术中过伸体位协助椎弓根内固定系统矫形，以达到良好的矫形目的。本组通过复位后的术中CT扫描观察到，该方法对于翻转的骨折块（已经脱离后纵韧带）无效，对于超过2周以上的椎体骨折效果差。通过本组的结果证明，过伸体位下内固定器械复位，对无骨折块翻转、不超过2周的胸腰段椎体骨折，能够达到良好的椎体复位的效果。

3.2 椎体内植骨技术能够保留椎节间的活动度、有效的预防远期复位后的伤椎塌陷

伤椎椎体复位效果越好，所产生的椎体内空腔越大，这是伤椎椎体内骨小梁结构被压缩所致，过伸体位下应用椎弓根内固定矫形虽然能够使椎体骨皮质复位、伤椎恢复原有的外形，但被压缩的松质骨不能很好地恢复，出现“蛋壳”现象，从而使脊柱的前柱丧失结构的完整性，患者站立行走后，造成远期伤椎高度的丢失[3，5]。本组在伤椎上下椎体植入椎弓根螺钉的同时，在伤椎一侧植入1枚短粗的椎弓根钉，确认位置良好后，取出伤椎的螺钉，进行伤椎椎体内的中前部植骨，即能减少伤椎在撑开后椎体内所产生的空隙、预防远期椎体高度的再丢失[6]，又不明显增加手术时间。

WILD等[7]报道了一组病例，对21例无神经损伤症状的胸腰椎骨折患者，单纯行经皮微创内固定治疗，不做椎间植骨、椎体内植骨或后外侧植骨，内固定器械1年后去除，结果显示内固定去除后矫正度有明显丢失，证明了植骨的重要性，而脊柱的稳定性80%依靠脊柱的前中柱，伤椎椎体内植骨符合脊柱力学结构，文献报道较后外侧植骨优[8]。本组结果表明，经伤椎椎弓根行椎体内中前部植骨，术后24个月椎体高度无明显丢失，术后伤椎高度及后凸Cobb角在术后各时间点间比较差异无统计学意义（P>0.05）。本组由于未做椎体间的植骨融合，从而完整保留了椎体间的活动，但同时由于只椎体内的植骨、未椎间融合，远期内固定容易发生断钉、断棒[7、9-10]，故需要取出内固定；文献报道椎体内植骨术后4～12个月植骨融合[9-11]，所以本组术后8～12个月复查影像学片，待椎体内植骨融合后取出内固定。

综合上述，过伸体位下椎弓根内固定矫形结合伤椎体内植骨技术治疗新鲜胸腰椎骨折，可以有效的恢复伤椎前缘高度、预防椎体高度远期的丢失，同时不影响椎体间的活动，最大程度的保留脊柱的运动功能，是一种治疗新鲜胸腰段椎体骨折的安全方法。

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Pedicle fixation combined with transpedicular bone grafting for the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures

Yu-wei LI1,Hai-jiao WANG1,Yi-sheng WANG2,Hong-jian LIU2
(1.The First Affiliated Hospital of Luohe Medical College,Luohe,Henan 462000,P.R.China;2. The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,P.R.China)

【Objective】To discuss the technical points and clinical efficacy of hyperextension postural reduction technique combined with transpedicular bone grafting technique in the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures.【Method】2010 January to 2013 January,76 patients with cases of fresh thoracolumbar vertebral fracture, under general anesthesia with extreme spinal hyperextension,for pedicle fixation and vertebral body bone graft treatment,8～12 months after surgery to remove the internal fixation.【Results】The operation time was 45～92 min, bleeding volume was 50～300 ml.No wound infection,secondary spinal cord injury,internal fixation loosening and breakage.Postoperative vertebral body height and kyphosis significantly compared with the preoperative recovery, the difference was statistically significant(P<0.01);vertebral front height and kyphosis Cobb angle at various postoperative time points showed no statistical significance(P>0.05).The lumbar back pain visual analog scale was significantly lower than the preoperative.The difference was statistically significant(P<0.01),at various postoperative time points showed no statistical significance(P>0.05).【Conclusion】Application of hyperextension of postural reduction technique combined with vertebral body bone graft technique in the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures can effectively restore anterior vertebral height,Prevention of the loss of vertebral height,?is a good method for the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures.

thoracolumbar fracture;hyperextension position;bone graft of vertebral body

1005-8982（2015）34-0101-04

R683.2

B

2015-06-11