单纯性主动脉瓣关闭不全患者主动脉夹层的治疗

网络出版时间：2015-03-19　网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1008.021.html

刘　萍

(北京市房山区中医医院 内科， 北京　102488)



单纯性主动脉瓣关闭不全患者主动脉夹层的治疗

网络出版时间：2015-03-19网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1008.021.html

刘萍

(北京市房山区中医医院 内科， 北京102488)

[摘要]目的： 探讨单纯主动脉瓣关闭不全的主动脉夹层患者的临床治疗方法及效果。方法: 确诊并接受治疗的18例表现为单纯主动脉瓣关闭不全的主动脉夹层患者，根据主动脉内膜撕裂程度，窦部破坏情况及既往病史等情况选择不同术式，5例行单纯主动脉瓣成形术，4例行Wheat术，9例行Bentall术；观察3种手术的治疗效果，记录3组患者手术前后左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室射血分数(LVEF)，患者出院后随访半年，记录术后死亡率及并发症发生情况。结果： 3组患者术后仅1例死于慢性肾功能不全，死亡率为5.56%；11例治愈，治愈率为61.1%；术前3组患者LVEF比较，差异无统计学意义 (P=0.269，F=1.421)， LVDd差异有统计学意义 (P<0.001,F=8.464)；术后及随访半年后LVDd、LVEF组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但组内术后及随访半年与术前比较，LVDd差异有统计学意义 (P<0.05)，而LVEF差异无统计学意义(P>0.05)；术后17例存活患者中有4例出现并发症，发生率为23.53%，经及时对症处理后，症状均得到缓解或好转。结论： 根据单纯主动脉瓣关闭不全的主动脉夹层患者个体具体情况及辅助检查结果选择合适的术式可有效提高该病治疗效果。

[关键词]主动脉夹层； 主动脉瓣关闭不全； 左室射血分数； 主动脉瓣成形术； Wheat术； Bentall术

主动脉夹层是指血液在主动脉中层撕裂层中流动，形成假腔，内膜及部分中层将真腔(原有的主动脉腔)和假腔分隔，产生多处破口使其相通，主动脉夹层的误诊率、漏诊率及并发症发生率均相对较高，是死亡率较高的心血管系统疾病之一[1-2]。本研究以18例表现为单纯主动脉瓣关闭不全的主动脉夹层患者作为研究对象，采用不同术式进行治疗，取得较好成效，报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

18例主动脉夹层患者均表现为单纯主动脉瓣关闭不全，男10例，女8例，年龄31~56岁，平均(42.6±6.4)岁。根据主动脉根部病变情况进行诊断分型[1-2]：A2型5例，A3型13例。根据主动脉内膜撕裂程度，窦部破坏情况及既往病史，5例行单纯主动脉瓣成形术，4例行Wheat术，9例行Bentall术。彩色多普勒血流成像(CDFI)检查AR彩束平均面积为(5.64±5.01)cm2，左心室舒张末径(LVDd)平均为(52.64±8.94)mm，左心室收缩末径(LVDs)平均为(35.54±8.78)mm，左室射血分数(LVEF)平均(64.38±8.54)%。

1.2　方法

术前检测患者LVDd、LVEF等各项指标情况，静脉全麻，气管内插管，常规消毒，于右锁骨下方作横切口，显露锁骨下动脉，倒T型切开心包，建立体外循环全身降温，切开升主动脉，根据主动脉根部情况结合术前检查选择下列3种手术方式。(1)瓣膜成形术，对于主动脉窦无明显扩张患者，术中采取4/0 Prolene线先把交界部悬吊于主动脉壁上，人造血管与夹层双层近心端吻合时，进行升主动脉成形；(2)Wheat术，采取全周间断加垫片褥式外翻缝合法缝合，在冠状动脉开口上0.5~1.0 cm外横断主动脉并修剪，人造血管与夹层双层近心端吻合行切除术；(3)Bentall术，切除主动脉瓣瓣叶，采用全周间断加垫片褥式外翻缝合法缝合复合带瓣人造血管，行主动脉瓣人造瓣膜置换，以5/0 Prolene线缝合冠状动脉开口。观察18例患者的临床表现，出院后随访半年。

1.3　观察指标

随诊常规心电图、主动脉CT血管造影术(CTA)及心脏CDFI等检查掌握患者术后身体恢复情况，了解患者用药情况、门诊复查情况等。观察记录3组患者手术前后LVDd、LVEF指标，主动脉CTA检查有无增粗等情况，记录术后死亡率及并发症发生情况。

1.4　统计学方法

2结果

2.1　治疗效果

18例患者术后仅主动脉瓣成形术组有1例因患有慢性肾功能衰竭，经治疗后肾功能无改善而死亡，死亡率为5.56%；11例治愈，治愈率为61.1%。主动脉瓣成形术组存活患者与术前相比，术后升主动脉及窦部横径均减小，主动脉瓣对介良好；Wheat术、Bentall术两组患者机械瓣启闭良好，无明确瓣周漏，人工血管通畅。

2.2　LVEF、LVDd

术前3组患者LVEF比较，差异无统计学意义(P=0.269，F=1.421)， LVDd差异有统计学意义(P<0.001,F=8.464)；提示LVDd可作为选择术式的依据之一；术后及随访半年后LVDd、LVEF组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但组内术后及随访半年与术前比较，LVDd差异有统计学意义(P<0.05)，而LVEF差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

2.3　术后并发症

3组患者仅1例死亡；17例存活患者中有4例出现并发症，并发症发生率为23.53%，其中行单纯主动脉瓣成形术术后早期出现1例右上肢运动障碍，1例出现延迟苏醒，行Bentall术患者中出现1例主动脉瓣少量反流，行Wheat术出现1例肺部感染，经及时对症处理后，全部症状均得以好转。

表1　三种主动脉夹层手术前及手术后LVDd和LVEF

(1)与术前瓣膜成形术组比较，P<0.05；(2)与术前Bentall组比较，P<0.05；(3)与组内术前比较，P<0.05

3讨论

Bentall术作为治疗主动脉瘤和主动脉夹层的金标准常应用于临床，常用于伴有严重主动脉瓣关闭不全的患者，手术难度相对较小，术中风险低，但患者术后易形成血栓需终身抗凝，易发生主动脉瓣反流等[5-8]。本研究中行Bentall术患者中出现1例主动脉瓣少量反流现象，经控制血压，调节情绪，注意休息等调理后，返流现象消失。Wheat术技术操作简便，但残留部分瘤壁，远期有继续扩张的可能，且主动脉近段局部两个吻合口相距很近，增加出血机会，主要适用于主动脉瓣置换同时合并单纯升主动脉扩张的病人。主动脉瓣成形术除可以较好恢复左心室功能、降低手术死亡率外，还具有无须终生抗凝，能保留自体瓣膜的完整性等优点，适用于任何年龄段，逐渐成为治疗主动脉夹层的主流方法之一[10]。本研究行单纯主动脉瓣成形术术后早期出现延迟苏醒1例，经检查确诊为脑梗死，经过营养脑神经、高压氧等对症支持处理后，患者意识恢复正常，且无复发。

本研究根据18例表现为单纯主动脉瓣关闭不全的主动脉夹层患者的临床特点选择上述3种不同的治疗方法，检查结果和并发症均提示3组术后对左心室舒张功能的影响差异无统计学意义，临床疗效均良好，并发症发生率低。

主动脉夹层常被误诊，这是由于部分主动脉夹层在术前仅表现为主动脉瓣关闭不全，影像学表现不典型[11]。本研究在诊断中除了重视患者的病史，对患者的病程长短及症状出现的先后顺序进行认真细致的研究，再结合CT及超声心电等检查综合分析，选择合适的术式，有效提高了单纯性主动脉瓣关闭不全的主动脉夹层治疗效果。

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(2015-01-04收稿，2015-02-14修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 周凌

Clinical Treatment of Aortic Dissection Characterized

by Pure Aortic Regurgitation

LIU Ping

(DepartmentofInternalMedicine,TraditionalChineseMedicineHospitalofFangshanDistrict,Beijing102488,China)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical treatment and the curative effect of aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency. Methods： Eighty cases of aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency were selected, surgical approach was chosen based on the degree of aortic intimal tear, sinus destruction conditions and past medical history, 5 underwent aortic valvuloplasty alone, 4 Wheat routine operation, 9 Bentall routine operation. The curative effects were observed, left ventricular end diastolic diameter (LVDd) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected, The patients were followed up for half year to observe the mortality and complications. Results: One patient died of chronic renal insufficiency, the mortality was 5.56%; 11 cases cured, accounted for 61.1%. No statistical difference was found in preoperative LVEF values among the three groups (P=0.269,F=1.421) , while LVDd values among the three groups before surgery were statistically different (P<0.001,F=8.464). Six months after the surgery, LVDd and LVEF values among the three group swere not statistically different (P>0.05), there were statistical differences in LVDd values before and after treatment in each group (P<0.05), while LVEF values had no statistical difference (P>0.05). Four cases in 17 survival patients had complications, accounted for 23.53%, after symptomatic treatment, symptoms were relieved or improved.Conclusions: Choosing surgical approach based on patient history and supplementary examination results can effectively improve the therapeutic effect aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency.

[Key words]aortic dissection; aortic insufficiency;left ventricular ejection fraction; aortic valvuloplasty; Wheat routine surgery; Bentall routine surgery

[中图分类号]R654.2

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2015)03-0310-03