CT引导下肺部小结节(≤1 cm)穿刺活检术结果分析
2015-02-18代文静,何彬普,孙建等
CT引导下肺部小结节(≤1 cm)穿刺活检术结果分析
代文静1何彬普2孙建1
李云辉1李万成1
作者单位： 610500 成都，成都医学院第一附属医院呼吸内科1
610000 成都，中国五冶集团有限公司医院放射科2
【关键词】CT断层扫描；同轴穿刺；单针穿刺；经皮穿刺活检术
影像学检查对肺内结节性病灶的定性诊断价值有限，CT引导下经皮穿刺活检可有效提高诊断准确性并确定病变的组织来源[1-2]。经皮肺穿刺活检对于肺部结节的诊断价值可高达90%，然而对于难以定性的肺部小结节(≤1 cm)穿刺活检诊断准确性分析，却少有相关文献报道[3]。本研究对98例影响肺部小结节(≤1 cm)穿刺诊断结果的相关因素进行了统计学分析，旨在为提高肺部小结节穿刺诊断结果准确性提供依据。
材料与方法
一、一般资料
选择2010年12月至2013年12 月在我院就诊的胸部CT发现肺部小结节(≤1 cm)患者共98 例，其中男性患者50例，女性患者48例，年龄28～77岁，中位年龄51岁，术前患者凝血功能正常。所有患者均随访1 年以上。患者的流行病学、病灶和穿刺特点，见表1。
二、研究方法
1. 穿刺方法： 采用美国GE公司Light Speed 128排螺旋CT根据肺内结节位置选择合适体位，一般扫描层厚为3 mm，选择最佳穿刺层面体表放置金属定位标记并确定最佳穿刺点进针深度和角度。穿刺点常规消毒、铺巾、2%利多卡因局麻，根据事先设计的方向和深度进针，当标记刻度达到预定的深度后再次扫描了解针尖有无达到病灶位置。当针尖位于病灶内时，根据病灶大小选择切取组织块的长度，将切取的组织取出后放进装有4%甲醛固定液的器皿中，直至取出较满意的组织。同轴活检均选择用19 G同轴活检针(TruGuide, Bard, Tempe, AZ, USA)，当活检针位于病灶内时，拔出针心，接20 G切割针(Magnum Needles, Bard)进行活检。单针抽吸选用美国Angiotech 20G 软组织活检针，确定针尖抵达微结节后抽出针芯，连接60 ml注射器，负压状态下嘱患者屏气，呈扇形提插旋转穿刺针数次抽吸取材。术后患者取穿刺点向下卧位，5 min后再次平扫观察有无肺出血、气胸发生。回病房后继续观察1 d，如患者出现咯血、胸闷等不适情况或已有症状加重需再次CT 扫描排除迟发性出血和气胸的发生。
表1 98例患者的流行病学、病灶和穿刺特点
2. 诊断标准: 恶性结节诊断标准: 手术证实； PET-CT证实；经临床和随访证实其病程发展为恶性肿瘤。良性结节诊断标准：手术证实； PET-CT证实；随访>1年病灶未见变化或出现缩小[4]。
三、统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计学分析，把患者分为诊断成功组(真阳性和真阴性)和诊断失败组(穿刺未取得病理结果，假阳性和假阴性)；连续型变量通过独立样本t检验、分类变量通过卡方检验先行单因素分析筛选出有统计学意义的自变量再行多因素Logistic回归分析，OR>1.00提示较大可能造成诊断失败，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、诊断结果
穿刺活检得到诊断的结节共85例(86.7%)，诊断失败(假阳性+假阴性+未得到结果)的结节为13例(13.2%)。总诊断准确率为：90.3%，本组中该方法对恶性结节诊断敏感性为：88.1%，对良性结节诊断特异度为97.0%。阳性预测值和阴性预测值分别为：98.1%，82.5%。根据穿刺方法和结节特点对诊断结果的分析，见表2、3。
表2 不同穿刺方法穿刺结果(例)
表3 不同病灶特点穿刺结果(例)
二、诊断失败相关因素分析
诊断正确成功组病灶结节大于诊断失败组，但差异无统计学意义(P=0.072)；诊断成功组取材次数多于诊断失败组，差异有统计学意义(P=0.004)；同轴活检诊断失败与单针抽吸诊断失败病例数比较，差异有统计学意义(P=0.003)；而患者年龄、性别、病灶位置、结节特点等因素未对诊断结果造成明显影响，见表4；多因素logistic回归分析显示单针活检是对诊断结果造成影响的独立危险因素(odds ratio, 6.499;P=0.002)。
讨论
肺部小结节的诊断和鉴别诊断一直是临床和影像学诊断的难题，然而肺部小结节的性质决定患者治疗策略的制订，因此明确肺结节性质成为亟待解决的问题[1]。Wallace等[5]报道CT引导下单针活检对小于1 cm的结节诊断准确性为87.7%。Ng等[6]报道CT引导下单针活检对小于1 cm的结节诊断准确性为78.8%，而本中心单针活检对小结节诊断的准确度(90.3%)稍高于上述研究结果。
本研究发现取材次数在诊断成功组和诊断失败组中差异有统计学意义。Hiraki等[7]报道取材次数越多，诊断准确性就越高，明显避免了单次取材错误造成的假阳性或假阴性结果。然而，取材次数增加相应发生气胸的风险也就增加。这就需要穿刺者在权衡取材满意程度和造成相关并发症风险方面进行合理的评估。我们运用同轴活检，明确穿刺针位于病灶后，可反复取材，避免了调针对胸膜的损伤，明显降低了气胸发生的机率(17%)。
表4 诊断结果影响因素分析
研究发现单针活检是造成诊断失败的唯一独立危险因素。分析可能是：虽然单针活检比切割活检阳性率高，但相比较，它要求取得的组织较多，这在很大程度上取决于操作者的熟练程度及丰富的实践经验。对于初学者来讲，抽吸病变组织往往较为困难，仅能抽出极少量组织，这就大大降低了活检结果的阳性率。在旋转抽吸时，有时会遇到胸膜缠绕活检针，导致活检针活动受限，活检针很难拔出，即使拔出，往往也会看到有缠绕胸膜组织带出，这样不但会破坏胸膜，还增加了并发症风险。并且，我们发现对于后入路病灶的活检，由于背部肌肉较厚，活检针到达肺内病灶后进行旋转切割时，阻力较大，取材较困难。本组35例患者单针活检中，8例需要后入路进针，取材深，胸壁组织厚，阻力大，在很大程度上影响了抽吸病变的组织量，不能取到满意的组织。同轴穿刺活检是近年来采用较多的活检技术，相比较其能一次穿刺，多次取材，避免了反复穿刺带来的创伤，降低了病变经穿刺通道种植转移的发生率，提高了活检的安全性。而内套的活检针可被反复引入病变组织，确保了活检针每次都能在病变组织内获取组织，从而提高了活检的准确性[8]。
同轴活检小结节操作中需注意的一些问题：①穿刺路径的选择：穿刺过程中尽量避开肺大泡 、叶间裂；②根据病变部位选择最佳穿刺体位、穿刺层面、和穿刺点并嘱患者在扫描定位及穿刺过程中绝对制动，穿刺前训练患者屏气也是非常重的，闭气不佳将导致穿刺小结节的难度明显增大，并发症发生的机率增高，我们均采用呼气末屏气进行扫描和穿刺操作；③分段进针，对于远离胸膜的小结节采用分段进针也很有必要，可避免大范围调针对肺部的损伤，但分段进针不可避免会增加患者的辐射计量，这就要求操作者准确把握分段进针的尺度。
总之，使用同轴穿刺活检对患者的损伤非常小，能够解决许多单针抽吸活检遇到的棘手问题，可提高穿刺成功率和准确率，在临床应用中效果显著。
参考文献
1Shimizu K, Ikeda N, Tsuboi M, et al. Percutaneous CT-guided fine needle aspiration for lung cancer smaller than 2 cm and revealed byground-glass opacity at CT[J]. Lung Cancer, 2006, 51(2): 173-179.
2Gupta S, Sultenfuss M, Romaguera JE, et al. CT-guided percutaneous lung biopsies in patients with haematologic malignancies and undiagnosed pulmonary lesions[J]. Hematol Oncol, 2010, 28(2): 75-81.
3宋勇, 姚艳雯. 肺部小结节的诊断和治疗近况[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版, 2012, 5(4): 295-299.
4Lee SM, Park CM, Goo JM, et al. Transient part-solid nodules detected at screening thin-section CT for lung cancer: comparison with persistent part-solid nodules[J]. Radiology, 2010, 255(1): 242-251.
5Wallace MJ, Krishnamurthy S, Broemeling LD, et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of small ( 6Ng YL, Patsios D, Roberts H, et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm orless[J]. Clin Radiol, 2008, 63(3): 272-277. 7Hiraki T, Mimura H, Gobara H, et al. CT fluoroscopy-guided biopsy of 1,000 pulmonary lesions performed with 20-gauge coaxial cuttingneedles: diagnostic yield and risk factors for diagnostic failure[J]. Chest, 2009, 136(6): 1612-1617. 8朱琥, 黄汉平, 张丽. CT引导下同轴活检系统对肺部占位病变诊断的临床意义[J]. 武汉大学学报, 2012, 33(3): 387-389. (本文编辑：黄红稷) 代文静，何彬普，孙建，等. CT引导下肺部小结节(≤1 cm)穿刺活检术结果分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 459-461. ·短篇论著· 收稿日期：(2014-08-17) 文献标识码：中图法分类号： R563 B 通讯作者：李万成，Email: 316608439@qq.com DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.013
