危重症患者并发应激性溃疡的病因、防治及护理

郑培，高微，陈莹（河北大学临床医学院，河北 保定 071000）

危重症患者并发应激性溃疡的病因、防治及护理

郑培，高微，陈莹
（河北大学临床医学院，河北 保定 071000）

应激性溃疡是危重症患者最严重并发症之一，是机体在应激状态下发生的急性胃黏膜病变，其发病机制复杂，病死率高，积极有效的预防及护理对于挽救患者生命，提高生存质量起着十分重要作用。对应激性溃疡的病因、预防治疗及相关护理措施作一简述,强调了抑酸药的应用和各项护理，从而为临床工作提供参考。

危重病；应激性溃疡；病因；护理

本文引用：郑培, 高微, 陈莹. 危重症患者并发应激性溃疡的病因、防治及护理[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(1): 80-84.

应激性溃疡（stress ulcer, SU）是机体遭受严重创伤、危重疾病以及严重心理障碍等应激状况时发生的急性胃和十二指肠及全肠黏膜糜烂溃疡，甚至出血穿孔等，发生率为14.6%~27.8%，为全身性重症疾病引起的常见消化道急症[1]。应激性溃疡发病机制复杂，目前认为是多种应激因素作用的结果，如严重创伤、大面积烧伤、大手术、全身感染、颅脑损伤、脑卒中等。大多数学者认为创伤越重并发症发生率越高[2]。因此，针对应激性溃疡病因，进行有效预防用药以及实施相应护理措施可降低应激性溃疡发生概率。

1　危重症患者并发应激性溃疡的原因

1.1颅脑损伤

一般在颅脑损伤后 1 周，应激性溃疡发生率高。由于损伤刺激使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，致使胃黏膜血管痉挛，胃黏膜缺血，消弱了胃黏膜的保护作用；另外，重度颅脑损伤时，机体处于高消耗状态，胃黏膜能量代谢障碍，造成胃黏膜细胞更新缓慢，黏膜保护作用降低，H+大量渗入，pH值下降[3]；损伤刺激机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，引起糖皮质激素分泌，并在胃黏膜缺血基础上分泌大量胃酸和胃蛋白酶，增强了胃黏膜损伤因素，进一步加剧了应激性溃疡发生[4]。

1.2严重创伤

严重创伤包括外伤、大面积烧伤、大手术等。创伤导致血容量急剧减少，易发生低血容量休克，由于组织血液供给减少，而致胃黏膜缺血、缺氧；另外，对休克进行复苏治疗过程中，氧自由基脂质过氧化可致胃黏膜细胞产生不可逆损伤[5]。严重创伤刺激，也可导致胃黏液分泌减少，消弱胃肠黏膜的保护功能，致使胃肠道功能紊乱，并且胃泌素和胃酸分泌也会增多，加重了对胃黏膜损害，最终黏膜糜烂导致出血[6]。

1.3严重感染

严重感染使机体免疫力降低，胃黏膜保护作用下降，感染源释放各种毒素、代谢产物刺激体内肾上腺皮质激素分泌增多，导致胃酸分泌增加，使胃黏膜损伤因素相对增强，加重胃黏膜损害作用。

1.4脑出血

脑出血可对脑组织造成强烈刺激，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌增加。因脑出血的患者血-脑脊液屏障功能遭到破坏，致使颅内压增高，尤其是严重影响丘脑功能，使胃肌运动功能显著增强，胃液分泌过高，同时胃黏膜血流受阻，导致胃黏膜缺血坏死；另外，血肿破入脑室内可诱发机体产生应激反应，刺激迷走神经核，使患者胃酸分泌增多，胃黏膜溃疡出血[7]。

1.5药物

皮质类固醇、阿司匹林等药物在严重感染和创伤治疗中起着重要作用，而这些药物在一定程度上损伤胃黏膜上皮细胞，破坏黏膜屏障功能，同时又能增加胃酸和胃蛋白酶分泌功能，抑制蛋白质合成，最终导致胃黏膜受侵蚀而发展成应激性溃疡。

2　应激性溃疡的防治

2.1预防指征

高危人群应作为预防重点，并作胃肠监护。而高危人群是指：（1）遭受严重创伤（包括颅脑损伤、大面积烧伤等）、严重感染、合并休克、并发多器官功能障碍综合征的危重患者；（2）有凝血障碍的患者；（3）机械通气超过48 h；（4）有胃肠道溃疡或出血1年以内病史[8]。

2.2预防措施

保持胃腔内正常pH是防治应激性溃疡的关键。研究[9]表明，高危人群应控制胃液pH>4，才能防止应激性溃疡的发生。当治疗应激性溃疡出血时，应控制胃液pH>6，因为血小板聚集最佳pH为7~8。

2.2.1H2受体阻滞剂（H2RA）

常用H2RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能竞争性结合壁细胞H2受体，抑制H＋-K+-三磷酸腺苷激活酶，减少胃酸分泌，缓解痉挛，增加胃黏膜血流量，能有效预防应激性溃疡发生[10]。用药途径可为肠内给药、静脉注射、持续静脉滴注，预防用量为 40 mg/d，最大剂量不超过 80 mg/d，疗程一般为14 d。H2RA虽可降低胃肠道出血风险，但长期应用有快速耐受风险，并且还有严重不良反应（如血小板减少症、肝功能损伤及间质性肾炎）[11]。

2.2.2质子泵抑制剂（PPIs）

PPIs是目前临床常用治疗应激性溃疡药物之一[12]，它以胃黏膜壁细胞为靶细胞，使壁细胞内H+-K+-ATP酶活性下降，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，可以达到治疗应激性溃疡目的。另外，与H2RA相比，PPIs还能阻断乙酰胆碱受体[13]，作用优于H2RA。但PPIs并不是任何情况都有效，对于禁食的危重患者因壁细胞多处于静息状态，PPIs在静息壁细胞内不能转化为活性形式，因此抑酸能力减低；另外，PPIs损伤中性粒细胞功能，而危重患者本身中性粒细胞功能减退，用药后会加重感染[14]。其给药方式与H2RA相同。预防用量为40 mg，1次/日。

2.2.3胃黏膜保护剂

硫糖铝是目前临床应用最多的黏膜保护剂。它仅适用于能够进行肠内营养患者。有资料[15]表明，硫糖铝为局部用药，不会减低胃液pH值，它可在损伤的黏膜表面形成保护层，并能增加黏膜内前列腺素，改善胃黏膜血流。预防用量为 6 g/d，分3次口服或胃管注入，用药时间不少于2 周[16]。

2.2.4中医中药

研究[17]表明，中药大黄有抗氧化并增加胃黏膜血液循环作用，联用地塞米松（小剂量）可预防危重患者应激性溃疡发生。另外，白术可降低胃内自由基含量，减少对胃黏膜的刺激作用，达到预防应激性溃疡的目的[18]。对并发出血患者可用云南白药、三七粉等止血药，还可应用蒙脱石散3~6 g经胃管注入，起到止血作用[8]。

3　应激性溃疡的护理体会

3.1一般护理

危重症患者应绝对卧床休息，去枕平卧，头部偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，避免发生误吸而阻塞气道，并将下肢略抬高以保证脑部供血，保证室内整洁、安静，防止交叉感染。维持室内合适温度，注意保暖，避免着凉。

3.2病情观察

病情观察对于应激性溃疡早期发现和治愈起着重要作用。伤后或术后 2 周内为应激性溃疡好发时段，伤后或术后1 周内为其发生高峰期，因此在此期间应加强病情监测[19]。密切观察患者病情变化，除了监测患者基本生命体征外，还要特别注意消化系统功能，仔细观察有无腹胀、腹痛、呃逆、呕吐、出血等症状，特别是合并有其他严重并发症及年老体弱患者，应早期进行胃液监测，每2 h经胃管抽取胃液，监测胃酸分泌并维持其pH>3.5[20]，当pH值降至2时应当警惕是否有应激性溃疡发生。观察呕吐物、胃液及大便颜色、性状改变，如有异常及时向医生汇报，尽早治疗。

3.3心理护理

目前医务人员偏重于关注患者躯体变化而常忽视了患者心理变化，而胃是最易受情绪影响的器官之一，当机体处于应激状态时，氧自由基等炎症介质会大量释放并破坏胃黏膜，降低胃黏膜屏障功能[21]，严重疾病本身不仅会使患者产生紧张、恐惧，加重应激性溃疡发生，当并发上消化道出血时更能加重患者及家属恐惧感，会造成恶性循环，不利于疾病治愈[22]。所以，要积极与患者和家属沟通，让患者尽量放松，稳定情绪，避免激动。其次，应关心、安慰患者，耐心而细致地介绍病情和治疗措施，消除顾虑和紧张情绪，并告知患者紧张情绪会使迷走神经兴奋，胃酸分泌增多，溃疡加重[23]。

3.4饮食护理

研究[24]表明，早期肠内营养有缓解应激性溃疡的作用，肠内营养既可刺激胃内分泌系统，调节消化液的分泌，恢复肠蠕动，还可以提供能量，促进蛋白质合成[25]。对于出血量大的患者一般采用禁食，以免食物进入消化道刺激胃黏膜导致出血加重，给予肠道外营养，深静脉输入血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养液，维持机体营养需求及保持水电解质平衡。出血停止24 h后给予清淡、易消化流质饮食可减少胃收缩运动，并可中和胃酸，促进溃疡愈合。

3.5胃管护理

对昏迷患者留置胃管，既可以动态观察胃液颜色、性状，随时观察有无溃疡出血，又可以提供便利给药途径。插管时动作要轻柔以防对胃黏膜造成机械性损伤，胃管要固定牢固，防止移位或脱出，一旦脱出应及时报告医生。留管期间要加强护理，每隔2~4 h用生理盐水10~20 mL冲洗胃一次，保持胃管通畅，维持有效负压，并每日检查胃管插入长度，防止因过长或过短影响其效果。

3.6出血护理

呕血患者应注意防止因误吸而引起窒息，及时清理呕吐物及胃内积血。胃内降温止血，用100 mL生理盐水加8 g去甲肾上腺素配制成稀释液每2~4 h注入胃管，可使胃内血管收缩，血流减慢。如果出血量不多，可联合应用质子泵抑制剂(如奥美拉唑)和凝血酶(如巴曲酶及凝血酶粉)，此联合用药效果较好，且没有常见胃肠道不良反应及肝、肾损害[26]。当出血量较多时，应禁食并补充血容量以防发生休克，必要时配合医生立即行内镜下止血治疗，如内镜下喷洒止血药，出血灶周围注射硬化剂及电凝止血[27]。对于凝血机制障碍患者，除输新鲜血液外还要输注血小板悬液和凝血酶原复合物等促凝血物质[28]。

4　小结

应激性溃疡是危重症患者的严重并发症，发生大出血后，病死率高。因此，应当充分认识其发病原因，合理预防用药以及实行积极有效护理措施，可降低危重患者应激性溃疡的发生率，对患者康复具有重要意义。

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（责任编辑：刘俊华）

The pathogenesis, prevention and nursing of critically ill patients complicated with stress ulcer

ZHENG Pei, GAO Wei, CHEN Ying
(College of Clinical Medicine of Hebei University, Baoding 071000, China)

The stress ulcer, one of the most serious complications of critical diseases, is acute gastric mucosal lesions occurring in the body under stress. It has complicated pathogenesis and high incidence. Therefore, effective prevention and proper nursing care play a key role in saving life of those critical patients, and providing a better prognosis. This paper summarized the causes of stress ulcer, its preventive measures and nursing, emphasized the application of acid suppression drugs and nursing to provide some references.

critical illness; stress ulcer; pathogenesis; nurse

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.019

R573

A

1674-490X(2015)01-0080-05

2014-10-21

郑培（1992—），女，河北保定人。E-mail: 15032262382@163. com