社区获得性肺炎抗感染药物的应用分析

南凯，朱太平，刘斯文，刘素梅，李晓伟，郝利锋（. 河北省卫生医学科技发展研究中心，河北 石家庄 05005；. 石家庄医学高等专科学校，河北 石家庄 05005；. 河北省医学情报研究所，河北 石家庄 05005；. 河北省中医学院，河北 石家庄 05005）

社区获得性肺炎抗感染药物的应用分析

南凯1，朱太平2，刘斯文3，刘素梅2，李晓伟4，郝利锋2
（1. 河北省卫生医学科技发展研究中心，河北 石家庄 050051；2. 石家庄医学高等专科学校，河北 石家庄 050051；3. 河北省医学情报研究所，河北 石家庄 050051；4. 河北省中医学院，河北 石家庄 050051）

抗感染药物是临床治疗社区获得性肺炎（CAP）的常规药物，随着近年来CAP的发病率不断升高，如何合理、安全、有效选择抗感染药物已成为严重的公共卫生问题。主要分析CAP的病原学、耐药性及其抗感染药物的应用，为临床CAP治疗提供合理、有效的用药依据。

社区获得性肺炎；抗感染药；耐药性

本文引用：南凯, 朱太平, 刘斯文, 等. 社区获得性肺炎抗感染药物的应用分析[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(1): 76-79.

社区获得性肺炎（CAP）是指于医院外罹患的感染性肺实质炎症。CAP作为一种常见病、多发病，住院患者均有较高的死亡率，达到12%以上[1]。随着近2年临床中病原体变迁及抗菌药物耐药率的不断上升，使抗感染药物在CAP的临床治疗中的合理用药受到高度重视[2]。如何合理选择抗感染药物、避免抗感染药物滥用及耐药等已成为严重的公共卫生问题之一。

1　CAP 抗感染药物的概述

目前，临床中常用的CAP抗感染药物以β-内酰胺类、大环内酯类及呼吸喹诺酮3大类为主[3]。β-内酰胺类是一种广谱抗菌药物，但不能覆盖非典型病原体，且容易对肺炎链球菌产生耐药，在单独使用的效果不甚理想[4]。而大环内酯类抗感染药物虽然能覆盖非典型病原体，但该类药物的耐药性比较严重。呼吸喹诺酮的抗菌谱比较广，对肺炎链球菌具有较高的敏感性，且在非典型病原体、厌氧菌上具有较好的治疗效果，通过双作用靶位机制，能有效延缓耐药性的发生[5]。在制定CAP给药方案时，必须要根据抗菌药物的体征合理选择药物、给药途径、剂量、频次及疗程等。其中，β-内酰胺类与大环内酯类抗感染药物都是属于时间依赖型，杀菌率在低倍MIC时即已饱和，而在此浓度上的杀菌速度、强度不能提升，主要参数为T ＞MIC[6]。而呼吸喹诺酮类抗感染药物属于浓度依赖型，即随着药物血药浓度的不断升高，其杀菌效果越强，主要参数为Cmax/MIC[7]。

2　CAP 病原学特点

准确、有效的药敏试验及病原学结果是为临床抗感染治疗提供有效依据的基础，掌握CAP的病原学构成及其耐药状况，才能保证初始经验性治疗的有效开展[8]。随着现代临床检测技术的不断改进及菌－药”斗争进展、主宿构成的变化，临床CAP的病原体构成也发生了极大的变化[9]。以往绝大多数的CAP病原体均为肺炎链球菌，且多属单一病原体致病，少见细菌和非典型病原体的混合感染[10]。

CAP患者的主要病原体构成为：（1）门诊无基础疾病患者的主要病原体包括肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及呼吸道病毒等[11]；（2）门诊有基础疾病及非重症监护病房住院患者的主要病原体包括金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、军团菌以及呼吸道病毒[12]；慢性阻塞性肺疾病患者的主要病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉菌；支气管扩张、囊性纤维化等结构性肺病患者的主要病原体包括金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌与铜绿假单胞菌等；流感后CAP患者的主要病原体包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌；脑血管意外后患者的病原体包括肺炎链球菌、厌氧菌等[13]。而酗酒者主要的病原体为肺炎链球菌、肠杆菌以及厌氧菌等；静脉吸毒者的主要病原体为金黄色葡萄球菌[14]。（3）重症监护病房住院患者主要的病原体包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌以及军团菌等[15]。鉴于多种病原体构成，因此，在进行临床分析、研究时，必须要考虑致病微生物的流行病学分布及其区域耐药性体征[16]。

3　CAP 抗菌药物的合理应用

3.1初始经验性治疗

临床研究表明，75%的CAP患者在急诊科选择初始诊断及治疗[17-18]。患者的预后效果取决于抗感染药物的开始使用时间及初始治疗失败者达到稳定的时间。《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》[19]中明确指出，基于患者的病情及诊断结果，应尽早采用抗感染药物治疗。通常情况下，要求首剂药物应在急诊时进行，以尽量降低选择抗感染药物的压力，从而为后续的序贯治疗奠定好基础。在CAP患者的初始经验性抗感染治疗中，必须要根据患者的病情分层情况及处所决策来决定治疗方法[20]。如对于门诊无基础疾病患者，可给予青霉素类、大环内酯类及呼吸喹诺酮等抗感染药物治疗。对于门诊有基础疾病或近3个月曾用抗感染药者，治疗主要以以下3种为主：（1）青霉素类联合大环内酯类；（2）头孢菌素类联合环内酯类；（3）呼吸喹诺酮。对于住院非重症监护病房患者，应以以下3种方案为主：（1）青霉素类或β-内酰胺类联合大环内酯类；（2）头孢菌素类联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮。而重症监护病房住院有铜绿假单胞菌感染危险因素患者，应采用β-内酰胺类联合左氧氟沙星或β-内酰胺类联合氨基糖苷类、阿奇霉素治疗[21]。

3.2后续序贯疗法

狭义的序贯疗法是指相同药物的不同剂型转换，如从静脉给药改成口服给药。而广义上的序贯疗法还涉及到转换疗法，也就是相同等级的抗感染药物在不同药物之间的转换，如从高一级的抗感染药物向低一级的抗感染药物转变，也被称为降阶梯疗法。临床研究表明，对CAP患者采用抗感染药序贯疗法，不仅患者的服药依从性好，能有效改善患者的临床症状，且能有效减少医疗费用，有利于减轻患者的经济负担[22]。由于抗感染药理学依据为口服给药也能满足有效的血药浓度，因此在治疗过程中要求口服和静脉应用抗感染药物的抗菌活性、抗菌谱必须是相似的，且要求口服抗感染药物必须要具备良好的生物利用度，且具有体内分布特征及半衰期长、耐药性低及不良反应发生率较低等优点[23]。目前，从静脉给药改成口服给药的时间尚未有明确、统一的标准，多数认为应在静脉给药后，待患者的病情有所好转或处于稳定状态、临床症状明显改善后，且病原菌及其药敏试验结果明确后，可将原来的静脉给药更改为口服给药，需要注意的是，无论是如何更改，其原则必须要遵循药效第一。在《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》中明确指出，CAP患者在初始经验性治疗2～3 d后，可根据患者的实际病情进行评估，对于病情稳定、临床症状明显改善且能接受口服药物治疗者，可改用抗菌谱相似、同类及对致病菌敏感性较强的口服抗感染药物进行序贯治疗。

4　预防抗感染药物耐药的对策

4.1避免滥用

在CAP的治疗中，抗感染药物的滥用现象较为普遍。药物的滥用主要表现在随意选择抗感染药物、抗感染药物剂量过多或过少、给药途经不合理、给药次数不合理、疗程不合理以及不重视个体、不同病情分级的病原学差异等。从而导致耐药性高、不良反应发生率高、延误治疗、影响治疗效果及增加医疗费用等不良后果，特别是导致耐药菌及多重耐药菌的产生[24]。因此，如何预防抗感染药物滥用及耐药菌株的产生已成为医师需要解决的严峻问题。而合理掌握用药时间，并在确保治疗效果的前提下缩短疗程及序贯治疗，严格按照医嘱给药，能有效提高抗感染药物治疗的效果及减少药物耐药。

4.2制定个体化的治疗方案

由于不同患者的个体差异性比较大，因此，医师应根据不同的患者做出最合适的个体化决策，以体现“菌－药－人”的三要素抗感染治疗方案[25]。近年来的CAP患者多为基础疾病者、免疫功能受损者以及有医源性因素者等。如老年CAP患者，这类患者缺乏典型的临床症状，基础疾病及其相关合并症较多，患者的预后较差。因此在进行初始经验性治疗时必须要考虑上述相关因素，并根据药敏结果合理选用抗感染药物进行治疗，以改善预后。

5　结语

综上所述，鉴于临床抗感染药物的滥用及耐药现象较为严峻。因此，临床医师在开具处方时应充分考虑患者的年龄、病情及病原学等因素，以选择合理的抗感染药物及用法、剂量、疗程等，从而改善预后及减少耐药。

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（责任编辑：高艳华）

Analysis of the antibiotic in the patients with community-acquired pneumonia

NAN Kai1, ZHU Taiping2, LIU Siwen3, LIU Sumei2, LI Xiaowei4, HAO Lifeng2
(1. Health and Medical Development Research Center of Hebei Province Science and Technology, Shijiazhuang 050051, China; 2. Shijiazhuang Medical College, Shijiazhuang 050051, China; 3. Hebei Institute of Medical Information, Shijiazhuang 050051, China; 4. College of Traditional Chinese Medicine of Hebei Province, Shijiazhuang 050051, China)

It is a conventional medical treatment of antibiotic in the patients with community-acquired pneumonia, according to the incidence of CAP, how to choose anti-infective drugs become a public health problem. This paper mainly analyzes the pathogen, drug resistance and anti-infective drug of CAP in order to provide the basis of applying medicine.

community-acquired pneumonia; anti-infectious agent; antibiotic

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.018

R51

A

1674-490X(2015)01-0076-04

2014-11-21

河北省医学科学研究重点课题计划（20120040）

南凯（1982—），女，河北藁城人，主治医师，主要从事肺炎研究。E-mail: susannankai@qq.com