依法推进和谐医患关系建设的思考与实践

廖澍华

医患关系是在医疗服务中形成的医患双方及与双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系。[1]20世纪90年代以后，随着我国医疗服务的市场化改革，由此产生的医患关系问题日益突出。据前卫生部及卫计委统计数据，2010年，全国医闹事件共17243起，比五年前多了近7000起；2013年全国伤医事件比2012年多20%以上。2014年，全国发生医疗纠纷比2013年下降8.7%，但仍然高达11.5万件，进入诉讼的医疗事故赔偿纠纷案件19944件，创历史最高纪录，比2007年的1.1万件增长了81.3%。近年来，媒体曝光了各地发生的医患纠纷、暴力伤医等事件，全国的医患冲突事件不断增加，引发了社会各界的关注和讨论。

一、医患关系现状分析

据中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社2014年12月共同发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014—2015）》显示：当前我国医疗纠纷呈快速增长趋势，相比一级医院而言，二级医院和三级医院更容易发生医疗纠纷；医疗纠纷高发科室相对恒定，骨科、妇产科、普外科、急诊科均为医疗纠纷“高危”科室。在这些医疗纠纷案件中，患方索赔金额与获赔概率均较高，患者经司法途径获得赔偿的比率高于经人民调解途径获得赔偿的比率；医疗纠纷的处理体现出高度的专业性与复杂性；患方暴力索赔现象有所增加，对此处理不当易引发群体性事件；因医疗纠纷处理不善引发的患者暴力伤医甚至杀医事件偶有发生。

具体来看，造成医患关系紧张与不和谐的因素，大致可归纳为三个方面：

（一）社会因素

据2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，地区居民应住院未住院比例将近20%，城市地区比农村地区高一个百分点，分别是17.6%和16.7%。这一结果比2008年有所下降，尽管该比例有所降低，但是因经济困难所导致的就医问题仍然严峻。另外，我国是一个有13亿多人口的大国，占世界总人口的1/5，而医疗卫生方面的支出仅占世界卫生总费用的2%。医疗卫生资源匮乏，地区分布失衡。在医疗卫生资源方面存在马太效应，医疗资源集中于部分重点医院，而广大农村人口没有办法享受到好的医疗资源。近20年来，我国医疗卫生体制不断推出改革措施，但真正符合国情的医改方案还未出台。据某项调查结果统计，90%以上的网民对目前医疗改革的成效不甚满意：患者、医院、政府都不满意。网民认为我国医疗卫生体制主要存在三方面问题，药品价格不透明、医疗保障体系不健全；医疗支出太高、政府投入不足、资源配置不均衡；医院总体服务意识有待提高等等。这三个方面的突出问题集中投射到医患关系上，造成了医患不信任、关系不和谐。不敢病，不能病，生不起病已经成了人们的一种心理预期。目前各项消费支出，尤其是医疗费用的增长很快，超过了人们的物质和心理承受能力，它已经成为超过家庭日常支出和教育支出的第三大消费。

（二）医方因素

“仁心”医德是重要的，但凭此远远不够，医患关系需要制度的维护和法律的规范，医患之间必须在一个合理的区间里得到关系的维持和紧张度的缓冲。所以，从更宽广的视野看，医事立法是我们都应该关注的，也与每个人的切身利益相关。到目前为止，我国还没有一部完整的医事法律可以来调整和规范医患行为。不管是立法还是社会规范，其目的和初衷都是维护医患双方的权益，使双方能够产生平等广泛的交流。然而，现行的法律更倾向于保护患者权益，而社会舆论也都支持保护弱势群体，这使医生在工作中往往感到自己的权益没有得到充分保护。国内有关调查表明，有些医生因为担心医患纠纷，会有意识地规避高风险的医疗操作，对还未成熟的新技术和新方法也有顾虑。多做多错，少做少错的消极心态某种程度上阻碍了医学的发展。近年来，确实有些关于医疗纠纷的报道是不真实或是偏颇的，其中也不乏恶意炒作行为，这导致原本就紧张的医患关系更加恶化，这不仅损害了医务人员的形象，还挫伤了医务人员救死扶伤的积极性。媒体如果缺乏正确的舆论导向，将直接导致公众对医院、医方的不满和不信任。在医改转轨时期，患者对医院、医生的不信任会导致很多问题，比如恶意起诉、故意闹事、不配合检查和治疗等等。在医疗诊治过程中医疗事故发生率也不能全部由医生承担，任何治疗或手术都是存在风险的，如果一味强调诊治的安全性，那现代医学也就难以发展。

（三）患者因素

近年来，随着社会文明的不断进步，患者的各种意识包括法律意识、维权意识、健康意识等等都在增强，对医疗服务的及时性、公平性和医院的人文环境也会提出新的要求。但是，法治意识的增强并非必然带来医患关系的融洽，患者片面强调维权而不注重自律，遇到问题时不能理性解决，时有无理行为发生，没有充分尊重医务人员。还有一个不争的事实是，社会主义市场经济建设中，由于市场负面作用的放大，利益关系的扭曲，社会不公、贫富差距拉大以及社会主义道德观、价值观的式微，惯坏了某些消费者，这些心理失衡、更多关注个人利益得失的消费者或患者，在没有法律的天平和制度的约束下，社会万象的迷幻色彩更增加了个人“无法无天”的筹码，把信任缺失中的医患关系带进了紧张“无序”的漩涡中。

二、依法全面治理医患关系的理性反思

推进医疗服务体系的法治化具有十分重要的意义。对于医疗工作者来说，它保障了人身安全和执业行为的规范化；对于看病求医的患者来说，它提供了解决纠纷矛盾的手段；对于司法人员来说，它意味着有法可依、有据可循；对当前医疗服务体系建设来说，它可以使其更加顺畅。在依法治国的五个体系、六项重大任务中，医疗卫生部门要坚持立法先行，结合自身发展实际，完善系统内部的各项制度，加强卫生行政执法和依法行医，不断提升卫生事业法治化、正规化水平。为解决当前日益严峻的医患矛盾，应当以社会医疗机制为突破口，以法治为保障，构筑法治化的医患关系。

（一）完善医疗保障体系

当前，我国正处于社会经济转型的关键时期，城镇化进程中带来的各种问题逐步显现。其中，医疗体制改革的诸多问题是制约社会经济转型的重要方面。建设完善的医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，也是保障人民权益的重要制度。目前国际上主要有四种类型的医疗保障模式：其一是国家医疗保障模式。这一模式也叫做全民医疗保障模式。英国、加拿大、北欧等国实行这一模式，医保是一种全民福利，通过高税收的方式筹集资金。一般的看诊均是免费的。这一模式的代表性国家是英国，然而，这一体系也在经受改革的考验，NHS面对运行效率低下，内部竞争力弱等缺点。其二是商业保险模式。这一模式形式多样，参保自由，能适应不同层次的需求。美国是这一模式的典型国家，医疗保险以盈利为目的，按市场化方式运作。这一模式的缺陷在于它将那些无法支付医疗保险的人拒之门外。这种模式还易导致总医疗费用失控，且仍有一部分不能被纳入任何医疗保障。其三是储蓄保险模式。这一模式以新加坡为代表，以个人责任为基础，同时由政府设立中央公积金负担部分费用。这一储蓄模式带有强制性措施，要求雇员储蓄医疗基金。其四是社会保险模式。通过雇员、雇主共同承担，强制征收保险金，是一种社会共筹的模式。国际上有上百个国家采取这一模式，德国是其典型代表。这种模式有利于调动各方的主动性，提高医疗管理的效率和经费使用的效率，使各方共同承担财经负担，减少政府压力。西方医疗保障制度所经历的演变为国内提供了借鉴。目前中国所实行的主要是社会保险和商业保险两种模式。在具体措施上，需要进一步深化改革，建立健全严格的管理制度，构建保障有力的支持体系，实现医疗保险制度的全面、均衡、可持续发展。

（二）健全调处配套机制

医患关系是医学社会学中的一个问题，医生和患者之间的关系是建立在医生帮助患者有效地处理健康问题这一基础之上，而患者是一种偏离社会系统的角色。[2]在这一角色中，医生扮演着统治、指导的角色，而患者则处于合作、服从或协商的角色。良好的沟通机制是医患合作的基础。有人说，中国医患关系矛盾的根源在于不信任，信任危机不仅仅存在于医患关系中，也是社会生活普遍存在的问题。在一个普遍重视人情、面子、权力的社会里，讲关系成为各个领域的规则。升官发财要讲关系，小孩上学要讲关系，连看病打针也要讲关系，没有关系找不到床位，没有关系找不到名医，没有关系似乎就办不了事情。病人没有可以信任的医生，所以很多就奔着三甲医院、奔着品牌、奔着名医去看。健全医患之间沟通机制，社会、政府起着辅助性作用。一个社会文明发展程度、文化水平、经济水平、伦理道德等等都会影响医患关系，而政府方面，其监控力度、执法的程度也是重要的影响因素。广大医务工作者要加强各方面素养、提高沟通技巧，善于倾听和理解病人的疾苦，不仅关心患者的病情、更能关心患者的心理感受。而患者亦需培养健康的生命观和就医观念。医者、患者、政府、社会共同努力，方能营造一个全社会尊重生命、尊重科学、人人平等的沟通环境，从而增进理解，共同医治疾病。

（三）建立示范性宣传引导

在现代社会，媒体的发展影响了社会组织、社会动员、社会事件发展的方式。可以说，我们是生活在一个媒介化的社会当中，有时就像鱼儿生活在水中一样，我们对于媒体的影响已经浑然不觉。通过近年来媒体对医院、医生、医患关系的报道可以看出，媒体上的医生形象报道以负面为主，原因有三：医院的话语权劣势、媒体吸引眼球及刻板印象的影响。[3]有调查研究表明，研究对象对我国医患关系的评价偏向对立多于合作。在这一结论来源中，新闻报道是第一位的，占53.8%。[4]根据涵化理论，媒体对人们的价值观、认知等方面起着教化作用，因此媒体对于医疗事件的报道尤其需要谨慎。现实中医生常常置于一种被威胁的语境中，使医生在医患关系中丧失了话语权，而医院也处于被动的地位。面对这一现状，媒体在报道医患关系方面需更着力于培养患者对医生的信任，在医疗事故报道方面应更为谨慎，进行更为全面、如实、平衡的报道，进行更为科学性和专业性的深度报道。医院也应当重视和媒体的沟通交流，争取更多主动权改善失语失声的状况。

三、深圳和谐医患关系的探索实践

据调查，深圳市2013年每千人医生数、床位数分别为2.47人、2.75人，均低于全国平均水平，也低于北京、上海、广州等全国大城市。除此之外，深圳缺乏优质医疗资源，专科体系不够完备，国际知名专家不足。深圳各个区医院的总门诊量远远超过规定的可接待人数，带来的是医护人员常年超负荷工作，医疗资源紧缺，很多医院尤其是公立医院存在“一床难求”的现象。同社会其他领域一样,医疗卫生行业也在进行着一场大变革,承受着因体制转换、社会转型带来的种种无序和利益失衡。其主要表现之一就是医患关系日趋紧张。这种不健康、不和谐的医患关系成为困扰和谐社会建设的突出难题。为解决这一普遍性问题，深圳市卫计委从行业实际出发，实施了“医患和谐示范岗”工程。运行九年来，这一惠及百姓利于社会的创新工程，获得了深圳市民的普遍认同。

深圳“医患和谐示范岗”创建活动始自2006年，围绕建立促进医患和谐机制，紧紧抓住“创新活动载体、突出创建主体、发挥核心作用”三个环节，以“职业道德好、业务技术好、规范服务好、遵纪守法好、沟通协调好、团结互助好”为主要创建内容，着力推进医患和谐的全面建设。截至2014年底，深圳市卫生计生系统创建“构建和谐医患关系示范岗” 总数达到200多家。在具体的实践中，形成了以下特色：

（一）注重整合资源

在创建“构建和谐医患关系示范岗”活动中，各单位把党员以及工青妇等群团组织的力量有机整合起来，形成合力。宝安区卫生局通过创建活动的深入开展，带动工青妇等群团组织广泛开展“青年文明号”、“巾帼文明岗”等活动，形成了创先争优的浓厚氛围。北大深圳医院党组织切实履行“带’的责任,指导帮助科室抓好创建活动的组织落实,采取“党员带头、全员参与、分工负责”的措施，按照“六好”项目把科室人员分成六个小组，明确指定负责人，定期交接轮换，让科室人员人人知晓，人人参与，使创建活动进入常态化。

（二）注重落实实效

在创建活动中，各单位对照创建活动标准扎实开展各项工作，真抓实干，讲求实效，推出了多项便民服务措施。市人民医院、市第二人民医院等单位通过发放病人连心卡、建立预约制度、凭条码打印检验结果等便民措施，避免了排长队。南山妇幼保健院新生儿科开设了亲子园地留言栏，营造温馨氛围。这些举措为提高人民群众满意度发挥了重要作用，有效促进了群众满意度显著提升。

（三）注重补齐短板

补齐短板是全面提高创建活动水平的关键。不少单位重点查找自身短板，建立起符合实际、管用有效的工作运行机制，提升服务能力和管理水平。南山区妇幼保健院儿保科抓住医疗服务态度和行为的短板，以人民群众满意为目标，着力强化组织管理、工作运行、检查监督和激励约束机制，并建立有效的检查督导机制，实施严明奖惩措施，确保问题整改落实到位，确保制度得到长期坚持和有效执行。

（四）注重服务细节

各单位在创建活动中，从改进服务细节着手，将创建活动的各项要求融入日常工作中，融入点滴细节中，让患者感受到贴心服务。市人民医院肝胆胰外科将创建标准中的“五主动”结合科室工作予以细化。对患者提出的建议或意见答复解决后对其进行电话等方式的随访。公开接受全社会病患的咨询，回答随访病人的疑问。进行日常的行为习惯教育，培训员工自律的悟性、高品位的修养，把爱心融入到服务行为中。

（五）注重营造氛围

营造“尊重生命、关爱生命、感动生命”的氛围，成为提高软实力的不懈追求。各单位党组织把创建活动与加强自身建设、提高服务能力，发挥模范带头作用结合起来，形成践行职责、保持常态的良好氛围。市中医院通过建立中医文化走廊，组织开展太极拳、八段锦团队比赛等，既实践了管健康的首先讲健康，又调动了患者加强自我保健、促进早日康复的积极性，改善了医患关系。

必须加快新常态下示范岗建设的进程。示范岗品牌力量的释放，不仅在全市医疗卫生行业能够成为一面旗帜高高飘扬、处处飘扬，而且让医患和谐示范岗走出深圳、走出深圳的医疗卫生行业，成为全国医疗卫生系统可以燎原的星星之火，成为引领先进、先行先试、锐意进取的“深圳榜样”。对于医疗单位或部门而言，化解医患纠纷、打击“医闹”、推进“平安医院”建设和推进和谐医患关系建设，必须通过改革，综合施策，打防结合，强化源头治理、主动治理、依法治理和系统治理，确保医患纠纷化解和打击“医闹”取得群众满意的实效。

[1]王旭明.医患关系学[M].北京：科学出版社，2008：1.

[2]路瑾.基于社会角色理论的医患关系研究[D].西北师范大学，2013.

[3]彭曼.我国近期报纸医生的传媒形象研究[D].华中科技大学，2007.

[4]阳欣哲.媒体传播对医患关系影响研究[D].上海交通大学，2012.