山东省新型农村合作医疗运行中的问题及对策

武东霞

1山东中医药大学人文社科学院，济南，250355；2山东大学马克思主义学院，济南，250100

山东省新型农村合作医疗运行中的问题及对策

武东霞1,2

1山东中医药大学人文社科学院，济南，250355；2山东大学马克思主义学院，济南，250100

摘要2003年以来，山东省新型农村合作医疗取得了很大成就，但仍存在一些深层次的问题:碎片化的制度设计损害了医保公平和效率，医保统筹层次低、医保超支严重、经办机构服务能力低、医疗行为不规范、医疗服务质量有待提升等影响了医保效果。应该通过城乡医保一体化、建立控制医疗费用干预机制、加强经办机构资源能力建设、加强监督和管理、改善农村卫生服务质量等多种政策和措施来促进这一制度健康发展。

关键词合作医疗；医保费用；医疗服务；监管

山东省新型农村合作医疗从2003年开始试点，至今已经运行十余年，从2013年山东省卫生计生事业发展统计公报可知 ，现在已基本覆盖全省130个县市区(不包括东营已经实现城乡居民医保整合的5个县市区)，农民的参合人数从2003年的240.67万人增加到2013年的6378.76万人，参合率从2003年的81.9%升至2013年的99.9%，筹资标准从试点之初的人均20元到2013年实际人均筹资达到355.82元；筹资总额持续上升，2003年为6395.69万元，2013年达到198.6亿元，农民受益人次和受益率也越来越高，2003年为612968人报销医药费2434.67万元，2013年受益人次为24667.68万人次，受益率为386.72%。农民对新农合的态度发生了根本变化，从开始抵触、怀疑，到现在积极主动交费参与，新农合对于建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会具有重大意义。但随着2010年以来新农合的全面覆盖和纵深发展，这一制度设计的不足和运行中的问题也逐渐暴露出来。

1 新农合制度设计和运行中的问题

1.1 碎片化制度设计损害效率和公平

目前，山东省医保制度有公务员医保、事业单位人员医保、城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等等多种医保制度存在，这种部门分割、人群分割、区域分割、城乡分割的碎片化医保制度设计的负面作用已开始显现，严重阻碍了劳动力自由流动，违背了医保作为社会保险制度应遵循的内在规律，损害了制度的公平和效率，严重阻碍了新农合的可持续发展。新农合主要针对农民而设计，即主要按户籍制度而设计，这种规定没有考虑到现代农民的实际情况和发生的变化。伴随着现代化、工业化和城镇化进程的日益推进，农民内部已经产生了分化，既有完全从事农业生产经营的农民，也有以农业生产经营为主的兼业农民，还有以非农产业生产经营或非农职业为主的兼业农民以及完全从事非农产业的农民。而新农合面对日益分化的农民显然还没有做好准备。并且随着农民教育文化水平的提高，农民的权利意识和公平意识逐渐增强，新农合和城镇居民医保特别是和城镇职工医保相比，补偿水平和受益率还有较大差距。

1.2 统筹层次低

由于山东省各地经济发展水平不一致，财政供应能力差异大，为了顺利推进新农合工作的开展，试点之处，新农合实行以县、区为单位进行基金统筹和管理。但十余年的实践证明这种以县、区为统筹单位的制度设计使得新农合监管困难、基金的抗风险能力减弱、基金的调剂空间受限、基金的效能难以充分发挥、保险的公平性受到损伤等[1]，导致其保障能力大大折扣。新农合像其他任何一种社会保障制度一样，奉行的是“大数法则”，以区、县为单位实施新农合基金统筹管理，基数低，盘子小，抗风险能力差，特别是在参合人口较少的县、区，这个问题就更加突出。笔者在对山东省枣庄市的调研中发现，虽然该市为了最大限度地方便参合农民就医和补偿，实施了“七统一”即统一统筹模式、统一门诊和住院统筹分配比例、统一药品目录和诊疗目录、统一筹资标准、统一起付线和封顶线、统一补偿比例和补偿方式、统一市内转诊制度，但由于下属各区及滕州市人口、经济发展水平不一样，导致人口规模较大、经济发展水平高的滕州市比其他各区报销额度高，使农民心里产生不平衡感。

1.3 医保超支问题严重

在新农合刚开始运行的几年，因为筹资水平比较低，再加上新农合“以收定支”的原则，为了保持收支平衡，各地政府大都抱着谨慎态度，设置了严格的起付线、封顶线、报销比例，目录内药品种类也少，许多县市出现基金结余现象，为此，一些地方又针对大病重病进行二次补偿。但随着新农合的全面推进，筹集的资金越来越多，补偿的水平不断提高，农民就医需求的有效释放，医生逐利行为、医保控费机制不完善等种种因素导致了基金使用率持续攀升，医保费用出现严重超支。根据山东省卫生厅发布的2008、2009年关于全省新型农村合作医疗运行情况的通报可知，山东省2003年试点之初基金使用率只有69.12%，2008年已经攀升到84.09%，2009年，全省新农合基金共补偿支出71.42亿元，首次超过当年筹集基金总额，使用率为107.53%；除聊城之外，其他市基金使用率均超过100%，青岛、威海、日照、莱芜、临沂、滨州、菏泽7市基金使用率高于全省平均水平，莱芜、滨州2市基金使用率超过120%。此后几年，全省新农合一直面临医保超支的压力。

1.4 经办机构服务能力不足

随着1994年实施的分税制改革及进入21世纪后农业税的取消，很多地方政府承担了更多的事权，但财权却日趋吃紧，再加上长期以来形成的“重经济、轻民生”的传统观念，使得基层政府推动新农合的动力不足。新农合经办机构人员编制及经费不足，办公设备落后，信息化程度低，影响了新农合的正常运行。按照国际上通行标准，医保经办人员与受益人员之间的比例应不低于1：5000，现实中各地医保经办机构人员与参保者比例远低于该数字，有的地方甚至达到1:50000，经办人员经常加班加点，不仅影响了身心健康和服务效率，同时也难以满足参保人员日益增长的医保经办管理需求，严重影响了新农合工作的正常开展。

1.5 医疗行为不规范

由于新农合的管理权隶属于卫生行政部门，而卫生行政部门和医疗机构的这种利益共同体关系使得对医疗机构不可能进行有效监管；另外，目前医疗机构的工资奖金等薪酬分配机制也使医生有逐利动机，导致新农合成为部分医疗机构的经济来源。利益驱动下基层医疗机构、医生出现种种不规范行为，如对门诊、住院病人的身份不经过认真核查，一人参合，全家享用；虚开发票，更改项目，小病大治，延长住院天数，抬高住院费用，超标使用目录外药品；忽视常规检查而使用过多的辅助检查项目，乱开大处方，擅自提高收费标准；少数医患串通看病，造成不参保的患者也能享受报销，或者将非住院病人伪造成住院病人，或者将一些本应自费的药品、项目伪造成可报销范围内的药品和项目等等。虽然政府三令五申，并且对一些违纪违法单位个人进行通报处罚，但似乎效果不大。

1.6 医疗服务的质量尚待提高

为了实现参合者能够有效分流，达到“小病不出乡、大病不出县”，新农合设置了分级报销制度，即越是级别较低的乡镇医院报销比例越高，反之，越是三级大医院报销比例越低，但实施结果并不尽如人意，大医院尤其是省城三甲医院仍然是门庭若市，而一些基层医疗机构却门可罗雀。基层医疗机构吸引不到患者的原因主要是相对于城市来讲，卫生资源少，基础设施差，设备更新慢，信息化程度低，技术人员学历及职称低，待遇不高，人员结构不合理，缺乏实用和高层次人才，人员流失、老化严重，队伍不稳定，这一切都抑制了患者到基层医院就医的动机和行为，使得医疗服务质量大打折扣。

2 促进新农合健康发展的对策

2.1 逐步实现城乡医保一体化

消除医保制度的碎片化，实现城乡统筹并最终走向一体化，这既是百姓呼声，也是公平和效率的体现，是包括新农合在内的医保制度的最终方向和目标。在这一点上，许多专家学者已经达成共识并勾勒出了路线图，即从现行的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三元制度并存过渡到城乡居民和城镇职工医保二元制度，最终走向统一的国民健康保险制度。广东、重庆、成都等省市一体化的实践也证明这是一条切实可行的路径。从山东省人民政府办公厅《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》可知，山东省从2014年起，首先进行新农合和城镇居民医保整合，并按照先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作， 2014年8月底前，各市制定出台统一的城乡居民基本医疗保险政策，确保自2014年9月1日起，按统一政策组织居民参保，并于2015年1月1日起开始实施。到2017年年底，各市全部实现基金市级统收统支。这种制度的整合打破了城乡居民身份和户籍的限制，提升了统筹层次，增加了保障能力，有利于城乡居民的自由流动，同时促进了社会融合。

2.2 建立控制医疗费用干预机制

基金使用率过高，医保透支会直接影响新农合运行的水平和效果，并且农村人口快速老龄化、农民健康意识的觉醒和提升、物价上涨及通货膨胀等，都会直接或间接涉及和影响医保费用，造成费用上涨，超支压力。应该早做规划，探索建立科学有效的控费机制，在制度设计时应综合权衡局部利益与整体利益、个人利益与社会利益、低水平健康福利与高水平健康福利的关系[2]；必须区分哪些医疗服务是必需的，哪些是非必需的，合理确定不同类型服务的补偿范围和补偿标准[3]，应该增加新农合政策的协调性和整体性，把参合农民利益、新农合基金安全、定点医疗机构利益放在一起统筹考虑和规划；同时医保制度设计应起到分流患者的作用，让患者树立“小病在社区，大病去医院”的理念，规避过度利用医疗服务；改革传统的按项目付费的单一支付方式，实行医疗费用的支付与医院、医生的收入脱钩，根据门诊和住院的不同情况，探索总额预付制、按服务付费、按单元付费、按人头付费、按病种付费等多种支付方式，有效控制医疗保险费用的增长。

2.3 加强经办机构资源能力建设

为了彻底解决新农合经办机构人员编制和经费问题，提高管理能力和效率，政府应在借鉴国外成熟经验的基础上，对传统的新农合管理办法进行改革。首先，医保经办人员编制应实行动态配比机制，工作人员数量随参保人次的增减而调整，以防止服务质量受影响；同时，经办服务系统的经费预算全部纳入医疗保险基金中列支，与各级财政预算脱钩，以彻底解决经费保障不足的问题[4]；除此之外，可以选择一些信誉好、实力强的商业保险公司进行合作，利用其在信息处理、基金管理、精算、风险管理及识别骗保方面的经验和优势，承担新农合的部分业务，推动新农合经办服务水平的提升。

2.4 严格规范定点医院服务行为

为保障新农合资金安全，减轻参合人员医疗费用负担，各地合管办及经办机构要切实履行自己的职责，加强医疗机构监管，将定点医疗机构的服务范围、出入院标准、诊疗规范、费用控制、就诊信息协查等纳入监管范围，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制[5]；逐步建立开发包括智能审核、结果反馈和医保决策三大功能在内的医保费用实时智能监管系统，以便于对定点医疗机构和医务人员的诊疗行为进行精细化管理和控制，同时还要不断强化医疗卫生机构协议管理机制、定期督导检查机制、运行分析通报机制、违规责任追究和处罚机制，建立公示和满意度调查制度，广泛接受社会监督[6]。

2.5 改善农村卫生服务质量

为了继续加强和提升农村卫生服务能力和水平，改善服务质量，政府应该采取各种措施来改善和优化当前态势和局面。一方面要继续加大对农村医疗卫生机构的投入，避免过度倾向于城市。为了减轻基层政府的财政负担，中央和省级政府要担负主要责任，同时动员社会各界支持农村卫生事业，引导社会其他力量和保险机制进入，形成多元投资体制，开拓更多筹资渠道。另一方面，更重要的是采取优惠政策和措施完善基层人才队伍建设机制。可以采取以下措施：改善基层医务人员的工作环境和条件，提高生活待遇和工资水平，在职称晋升方面给予政策倾斜；鼓励在职人员加强业务知识和技能学习，积极参加针对农村社会特点、农民健康需求、农村卫生工作和人才现状的医学专业学历教育和培训；鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务[7]；派遣有经验的医生到基层医疗机构指导培训医务人员，发挥好传帮带的作用；最后，教育部门可采取定向招生、定向分配措施，为农村培养专门人才。

参考文献

[1]李尧远，王礼力．关于新型农村合作医疗基金统筹层次的探讨[J].西北大学学报：哲学社会科学版， 2011(1):85-86.

[2]高倩倩，李士雪，刘桂刚.山东省医疗保障工作开展成效分析及对策探讨[J].中国卫生经济，2013，32(4):27-28.

[3]林晨蕾.医保中医疗费用控制模式研究[D].武汉科技大学，2009.

[4]郑秉文.中国养老金发展报告2013——社保经办服务体系改革[M].北京：经济管理出版社，2013.

[5]丁然，纪京平，高广颖，等.北京市新型农村合作医疗基金超支因素分析及应对措施思考[J].中国卫生经济，2012，31(10)：38-40.

[6]刘婧.我市进一步加强新农合管理 [N].焦作日报，2013-09-05(9).

[7]任嵩，刘露，江启成，等.我国农村卫生人力资源现状与问题分析[J].中国卫生事业管理，2013(12):912-914.

Problems and Suggestions of the New Rural Cooperative Medical System in Shandong Province

Wu Dongxia

SchoolofHumanitiesandSocialScience,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan, 250355

AbstractThough the new rural cooperative health system in Shandong Province has achieved a lot since 2003, there are still some issues of this system, such as the segmentation of system design, low level of uniform arrangement, serious over cost, low ability of running agencies, non-standard medical behavior and pending improvement of medical service quality. In order to make it develop smoothly, the government should set up a system of urban-rural integration, control the medical expenses, strengthen the construction of agency and resource capacity, strengthen the supervision and administration and improve the quality of rural health service.

Key WordsCooperative Medical System; Medical Insurance Cost; Health Service；Supervision

(收稿日期2015-03-21;编辑齐静)

基金项目：2014年山东省软科学研究计划项目“山东省城乡居民医疗保险制度整合研究”，编号为2014RKB14177；2013年山东省人文社会科学课题“山东省医疗保障的城乡差异及统筹改革研究”，编号为13-ZZ-SH-05。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.013