系统论视角下湖北省宜城市医疗集团改革分析

陈　莉

湖北中医药大学管理学院，武汉，430065

系统论视角下湖北省宜城市医疗集团改革分析

陈莉

湖北中医药大学管理学院，武汉，430065

摘要从系统论角度出发，对湖北省宜城市医疗集团改革进行分析。将宜城市医疗集团视作一个系统，着重分析其要素、结构、环境的选择与优化对系统功能产生的影响。针对目前存在的医疗集团管理、人力资源困境、配套制度不完善等问题，提出完善现代医院治理制度、加强与其他政策的有效衔接、完善基层卫生人力资源规划与培养等政策建议。

关键词公立医院；系统论；医疗集团

一般系统论将系统定义为由若干要素以一定结构形式联结构成的具有某种功能的有机整体。构建系统的最终目的是保证系统功能的实现，而系统功能受到要素、结构与环境的影响，因此，选择具有必要性能的要素、确定适宜的结构方案，使要素间建立有机联系与相互作用，并创造恰当的环境条件对于系统功能的实现具有非常重要的作用[1]。

系统是普遍存在的，医疗服务体系就可以视为一个复杂的开放系统。近年来，医疗服务体系的纵向整合成为发展的主流趋势。在我国，各地通过组建医疗集团、医疗联盟、医疗联合体等方式进行实践探索[2]。医疗服务体系的纵向整合，正是在优化现有卫生资源(要素优化)的基础上，通过适宜的管理体系与运行机制的建立，实现各级机构的协同合作(结构优化)，以达到改善农村卫生服务绩效、提高资源使用效率的目的(功能实现)。在湖北省宜城市开展的医疗集团改革被称之为湖北省医改的“宜城模式”。本文从系统论的角度出发，将宜城市医疗集团视作一个系统，探讨系统要素、结构与环境的选择与优化以及系统功能的实现。

1 宜城市医疗集团改革的背景

宜城市曾在2002年对乡镇卫生院开展产权制度改革，将公立乡镇卫生院转变为民营医疗机构。改革之初，人员包袱重、财政负担重等问题一时得以缓解，但随着时间的推移，医疗人才不足、医疗质量难以保障、公共卫生职能缺失、新型农村合作医疗的实施与监管困难等问题逐渐凸显，民营乡镇卫生院已无法满足居民不断增长的卫生服务需求，也影响着宜城市卫生事业的健康可持续发展，改革势在必行[3]。

在此背景下，宜城市于2010年开展了新一轮的卫生改革，以医疗集团化管理为手段，宜城市人民医院、中医院、妇幼保健院3所市直医疗机构通过并购或新建的方式，在每个镇政府所在地建立1所公立卫生院，建立市属公立乡镇卫生院体系，形成以市直医疗机构为主体、公立卫生院为成员、村卫生室为基础的紧密型医疗集团。

2 宜城市医疗集团改革的要素优化分析

系统要素对系统功能具有决定作用，要素具备某种素质，系统才能够实现某种功能，对要素的优化有利于系统功能的实现。

2.1 乡镇卫生院所有制性质改革

根据湖北省机构编制委员会颁布的《关于加强乡镇卫生院机构编制管理的意见》(鄂编发〔2009〕26号)，明确提出每个建制乡镇要有一所政府办的卫生院。宜城市原有的民营乡镇卫生院难以达到这一要求，并且由于其在基本医疗、公共卫生、新农合管理等方面存在诸多问题，促使宜城市开展乡镇卫生院所有制性质改革，实现每个乡镇拥有一所公立卫生院，修复农村三级卫生服务网络的重要环节。

2.2 基层医疗机构基础设施建设

医疗集团积极推进基础设施建设。根据《湖北省乡镇卫生院建设规范》对卫生院进行装修改造，在争取政府财政资金的同时，主体医院也有所投入，并在业务用房、设备配置等方面予以支持。在村卫生室建设方面，由政府、村委会和村医共同筹资完成标准化建设。在政府、主体医院、成员医院的共同努力下，基层医疗机构的基础设施得以改善。

2.3 基层医疗机构卫生人才队伍建设

一方面通过选送医务人员到主体医院进修、在岗培训等方式提高基层医疗机构在职业务骨干的技术水平；另一方面，注重补充新鲜血液，制定优惠政策，吸引和鼓励医学院校毕业生到乡镇卫生院工作。在岗人员培养与人才引进双管齐下，不断改善基层医疗机构人员素质，提升服务水平。

2.4 管理体制改革

完善的管理体制是医疗集团有序运行的基础。医疗集团成立理事会、监事会，建立法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制。三大医疗集团制定发展章程，明确集团发展目标及各级医疗机构的权利责任。由市直医疗机构对纳入一体化管理的乡镇卫生院实行人、财、物统一管理，完善集团内部各类规章制度，在集团内部形成统一的管理模式与服务规范，使管理逐渐规范化与科学化。

3 宜城市医疗集团改革的结构优化分析

3.1 明确机构定位，实行分级诊疗

医疗机构间良好的合作必然建立在明确分工的基础上，通过颁布《宜城市分级诊疗实施细则》，对医疗集团内各级医院的职责与功能进行清晰的界定，并建立急诊、手术、病种分级诊疗标准，明确疾病双向转诊指征，引导各级医疗机构规范诊疗行为，使患者能够在各级医疗机构获得恰当而有效的治疗，促进卫生资源合理配置与高效利用。

3.2 推行双向转诊，实现机构合作

在明确各级医疗机构功能定位的基础上，宜城市医疗集团全面推行双向转诊制度。各级医疗机构均有相应科室与人员负责双向转诊管理工作，上下级医疗机构可共享患者的医疗病历与检测结果，在保障医疗卫生服务连续性的同时实现“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。三大医疗集团主体单位在中医、西医、专病专治等方面都具有各自的优势，双向转诊的开展并不局限于集团主体单位与各自的成员单位，而是在依据患者实际需要、尊重患者选择权的前提下实现双向转诊，使患者得到合理、优质的服务。

3.3 多管齐下，实现优质医疗资源共享

在卫生人力资源方面，通过开展对口支援、实施医师多点执业、定期组织专家巡诊等方式，使农村居民在乡镇卫生院就能享受市直医疗机构医师的服务，同时，通过市直医疗机构医师的帮助与指导，乡镇卫生院在学科建设、人员培训等方面也有所改善。

在医院管理方面，3所市直医疗机构对集团内的乡镇卫生院实行人、财、物统一管理，市直医疗机构将先进的管理理念与方法引入到基层医疗机构，并帮助其健全管理制度与工作机制，规范乡镇卫生院的内部管理。

在医疗机构筹资方面，在原有财政投入渠道不变的基础上，医疗集团市直主体单位从医院业务收入中提取一定数额的资金作为集团发展基金，专款专用，为成员单位的建设提供资金支持，带动成员单位共同发展。

4 宜城市医疗集团改革的环境优化分析

4.1 改革新农合补偿模式与支付制度

为了实现基层首诊、分级就诊，宜城市实行新农合住院费用总额预付下的按病种限价支付方式，以经济补偿作为杠杆，促使医疗机构将一般诊疗下沉到基层；对于未经医疗集团成员卫生院转诊批准，直接到主体医院及市外医院就诊的患者，不予补偿诊疗费用，引导参合农民进行基层首诊。通过制定相应的措施，以经济激励的方式鼓励患者进行双向转诊，如患者由上级医院下转基层医疗卫生机构时，无需再次支付起付标准，下转患者在基层医疗卫生机构可享受“两免四减一优先”服务等。

4.2 加快医疗信息平台建设

完善的信息平台建设对于实现医疗卫生信息共享、提高转诊质量、保证患者卫生服务的连续性具有重要意义。目前宜城市加快医疗信息平台建设，建立推广电子病历和就诊“一卡通”系统，完善农民健康档案信息化管理系统，并不断努力实现医疗、医药、医保、公共卫生等信息的互联，提高区域内卫生机构整体服务能力。

4.3 加强居民健康教育

通过义诊、健康教育咨询、医疗讲座等多种形式的活动，对农村居民进行宣传教育，在传授疾病预防与治疗知识的同时，引导居民树立科学的就医观念和医疗消费理念，促进基层首诊、分级诊疗与双向转诊的顺利实施，实现医疗资源合理利用。

5 宜城市医疗集团改革的成效分析

5.1 加强区域整体服务能力

通过集团化改革，医疗集团主体单位通过资金投入、设备支持等方式支援成员单位基础设施建设，同时，主体医院将自身优质的卫生人力资源、技术、管理等与成员单位共享，带动成员单位人才培养，提升业务水平和管理水平。实行乡村一体化管理，强化乡镇卫生院对村卫生室人员的业务指导和培训。通过上述方式优化卫生系统内的各关键要素，加强了区域内医疗机构整体服务能力，借助要素优化带动系统功能的改进。

5.2 提高卫生资源利用效率

通过组建医疗集团，将主体单位与成员单位紧密联系在一起，在一定程度上成为利益共同体，从而改变过去各级医疗机构恶性竞争的格局，逐步走向合作，提高卫生资源利用效率。在明确各级医疗机构功能定位的基础上，通过基层首诊、分级诊疗、双向转诊，使急危重症患者能够及时获得主体医院的有效治疗，便于主体医院的服务能力得到最大程度的发挥；将康复期患者下转至乡镇卫生院，也可以盘活基层医疗机构，使基层医疗资源得到较好的利用。可见，通过系统结构的优化，实现区域内卫生资源的高效利用，借助结构优化带动系统功能的改进。

5.3 改善卫生服务可及性

通过加强基层医疗机构服务能力建设，规范双向转诊机制，以及新农合补偿政策的引导，使农村居民小病在基层，大病去医院，康复回基层，降低就医成本，提高卫生服务经济可及性。通过优质医疗资源共享，患者就近在乡镇卫生院就可以接受市直医院医师的诊疗服务，农村居民能够更加方便快捷地享受到较高水平的医疗服务，改善卫生服务的地理可及性。通过要素、结构、环境的共同优化实现系统功能的改进。

从系统论角度出发，宜城市医疗集团改革对卫生机构、卫生人力、管理制度等必要要素进行优化，实施资源共享、分级诊疗、双向转诊、整体联动，使医疗机构间建立起有机的联系，并通过调整医保政策、信息平台建设、需方健康教育等方式为集团化改革创造适宜的环境条件，实现改善卫生服务绩效、满足居民卫生服务需求的系统目标。

6 宜城市医疗集团建设中存在的问题

6.1 未完全实现紧密型医疗集团的目标

在宜城市医疗集团改革之初，就提出建立紧密型医疗集团的目标。但由于缺乏完善的配套政策和法规，政府、卫生行政部门、医疗集团主体单位、成员单位的责、权、利未完全明确，主体医疗机构没有足够的自主权，无法真正实现对成员医疗机构的人、财、物的统一管理，无法实现建立紧密型医疗集团的目标，其实质是技术协作型医疗集团。

6.2 基层医疗机构面临人力资源困境

尽管宜城市已制定相关优惠政策，吸引医学院校毕业生到基层医疗机构就业，但实际情况不尽如人意。乡镇卫生院人力资源不足、素质偏低等问题普遍存在。在村一级，村医年龄老化、后续人员不足问题日渐突出。如何在提高现有卫生人力资源素质的同时引进新人，为后续发展提供动力，是基层卫生管理部门面临的严峻问题。

6.3 双向转诊的实施未达到预期效果

虽然通过健康教育培养农村居民基层首诊、分级医疗的观念，也利用医疗保险发挥经济杠杆作用，但居民尚未形成科学的就医行为。此外，由于地理条件的限制，部分患者在市直医疗机构就诊更为便捷，上述多方面原因造成上转病例数的增加。在向下转诊方面，尽管下转患者在接诊基层医疗卫生机构可享受“两免四减一优先”等优惠政策，但经济激励作用效果不显著，患者缺乏下转的动力。此外，政府也缺乏对医疗机构的有效制约机制和奖惩措施，向下转诊未达到预期效果。

6.4 患者对医疗集团改革的接受程度有待提高

患者对医疗集团改革认识不足，对各级医疗机构纵向整合的接受程度有待提高。出于对乡镇卫生院硬件条件和服务能力的质疑，有部分患者表示不愿选择在乡镇卫生院首诊或接受治疗，也有部分患者认为转诊过程不方便或一般，对双向转诊的满意度产生影响。

6.5 相关配套制度仍需完善

新农合支付制度改革，实行医疗集团总额预付制，乡镇卫生院拨付标准主要依据上一年的业务量来确定。乡镇卫生院近几年发展迅速，业务量逐年增加，依据目前的拨付标准无疑增大了基金超支的风险，也会影响医疗机构的诊疗行为，出现挑选患者的现象。取消药品加成，以诊疗费取而代之，在部分医疗机构，诊疗费收入不足以弥补取消药品加成所带来的收入缺口，取消药品加成对医疗机构的业务收入影响较大，对医疗机构的发展造成一定的影响。

7 讨论与建议

7.1 统筹各项工作，进一步推进医疗集团改革

宜城市医疗集团改革是一项系统工程，需要统筹多项工作，通过卫生行政部门、医疗机构、患者各方联动，实现技术、服务、信息在农村三级卫生网络中的合理流动。以县(市)、乡、村医疗机构为载体，明确各级机构的职责分工，完善各级机构合作机制，优化卫生服务供给链；整合卫生服务需求，优化服务流程，实现居民卫生服务需求在各级机构的无缝对接，使居民享受到连续、协作、可及、高效的卫生服务；利用现代科技，建立医疗信息平台，实现信息交流与共享，完善卫生服务信息链。通过不断完善卫生服务的供给链、需求链与信息链，深入推进医疗集团改革。

7.2 完善现代医院治理制度

目前主流的公立医院改革趋势就是在产权清晰的前提下，政府进一步下放权力，完善法人治理结构，保证医院的经营管理权，建立以产权清晰、职责明确、政事分开、管理科学为特征的现代医院治理制度[4]。通过产权制度、法人治理制度、医院内部激励与规制制度、医疗保险支付监管制度等的建设[5]，明确医疗集团的所有权、决策权与监督权，使政府与医疗集团的关系逐步走向管办分离、政事分开，激发医疗集团主体单位对集团管理的主观能动性。

7.3 优化基层卫生人力资源，强化服务基础

解决基层卫生人力资源困境是一个长期的工作，应从人才规划、培养、引进、继续教育等多方面共同努力。关注疾病谱变化，进行卫生人力资源需求预测，制定农村卫生人力资源规划；改革医学高等院校人才培养模式，大力培养全科医生，满足农村基层卫生服务的实际需求；对高校毕业生到基层工作出台人事编制、财政补助、职称晋升等方面的优惠政策，吸引优秀人才到基层工作；加强在职人员的培训工作，促进农村基层卫生人员继续教育的开展。

7.4 注重与其他政策的有效衔接，实现农村卫生事业统筹发展

从系统论的角度来说，作为政策系统构成元素的单项政策，其特定的性质和功能是该项政策的功能质。而当该政策一旦投入实施，便立即加入现行的政策系统，并与其他政策相互联系制约，从而具有了自身所不具备的新的性质和功能，这就是系统质。任何一项政策都兼具功能质与系统质，而功能质与系统质的大小取决于该项政策与其他政策的协调程度[6]。除了医疗集团改革这一单项政策外，基本药物政策、公共卫生政策、新农合政策等多项政策都共同作用于农村卫生领域，每个单项政策的着眼点均有所差异，应注重政策研究，实现各项政策之间的有效衔接，优化政策的功能质与系统质，促进农村卫生事业的统筹发展。

参考文献

[1]张洁欣，张翔，王成增.基于系统论的农村三级医疗预防保健网络的适宜层级结构设想[J].医学与社会，2008，21(10)：30-32.

[2]林闽钢，张瑞利.医疗服务体系的纵向整合模式及其选择[J].苏州大学学报哲学社会科学版，2014(4)：15-20.

[3]夏志宏，邹晓旭，王秋林.宜城市县域医疗集团化建设的实践与分析[J].中华医院管理杂志，2014，30(3)：165-168.

[4]朱夫，万祥波，杨扬.建立现代医院管理制度的目标与关键问题和路径[J].中华医院管理杂志，2013，29(4)：250-252.

[5]李习平.现代医院互补性制度治理演化均衡研究[J].医学与社会，2014，27(10)：28-30.

[6]郝模.卫生政策学[M].北京：人民卫生出版社，2005.

Study on the Medical Group Reform Based on the System Theory in Yicheng City, Hubei

Chen Li

SchoolofManagement,HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan, 430065

AbstractBased on the system theory, analyze the reform of medical group in Yicheng City in Hubei Province. The medical group should be regarded as a system, focusing on the analysis of its elements, structure, environment selection and optimization of the impact of system function. Aiming at the existing medical group management, human resource dilemmas, and the supporting system problems, the author proposed the recommendations as improve the contemporary hospital management system, strengthen the effective connection with other policies, and promote the planning and training of grass-roots health human resources.

Key WordsPublic Hospital; System Theory; Medical Group

(收稿日期2015-01-19;编辑程欣)

基金项目：中央高校基本科研业务费资助；湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心科研课题“基于系统论的县乡村医疗机构纵向合作模式研究”，编号为2012WJD011。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.010