患方视角下北京市某区乡镇卫生院医患信任状况研究

赵 博 陈秉喆 孙德婧 杨 佳 王晓燕

首都医科大学卫生管理与教育学院，首都卫生管理与政策研究基地，北京，100069

医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键［1］。医方与患方之间的信任是医患关系的基石，影响双方的诊疗和就诊行为［2］。从社会学角度来说，医患信任是一种特殊的人际信任，即医患双方基于诊疗活动而建立的信托关系。目前，我国医患信任研究较多集中在城市大医院，农村地区研究相对较少，尤其是对乡镇卫生院的研究甚少。乡镇卫生院是我国农村三级医疗预防网的主要组成部分，连接着县、乡、村三级医疗卫生机构。因此，本研究基于患方视角，了解北京市乡镇卫生院医患信任情况及其影响因素，为构建农村和谐的医患关系提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查，2014年5月5-6日选取北京市H区14个乡镇作为调查现场。采用方便抽样方法，在每个乡镇卫生院分别选取5名患者，征得患者及其家属知情同意后进行匿名问卷调查。

1.2 研究方法

采用自行设计的医患信任测评问卷，由经过统一培训的调查员在患者诊疗结束后进行调查。问卷内容分为两部分。①基本信息，包括性别、年龄、文化程度等。②医患信任测评。采用李克特五级标度法划分级度，分为完全同意、比较同意、一般、不同意、很不同意。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，进行平行双录入，应用SPSS17.0软件对数据进行整理与统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)或中位数(M)表示，计数资料以频数(构成比)表示。

2 结果

2.1 基本信息

本次共发放调查问卷70份，收回有效问卷70份，有效率为100%。被调查对象中，平均年龄为(52.60±14.18)岁，44岁及以下13人(18.57%)，45-59岁35人(50.00%)，60岁及以上22人(32.43%)，其中45-59岁之间者较多。性别构成中，男性28人(40.00%)，女 性 42 人 (60.00%)，性 别 比 为0.67∶1.00，其中女性较多。文化程度中，小学及以下16人(22.86%)，初中24人(34.29%)，高中/中专17人(24.29%)，大专及以上12人(17.14%)，其中以初中文化程度居多。

2.2 医患信任情况

2.2.1 医患信任评价。“医生总体上信任患者”项目中，选择“同意”和“比较同意”的分别为36人(51.43%)和25人(35.71%)，选择“一般”9人(12.86%)，没有患者选择“不同意”或“很不同意”。“患者总体上信任医生”项目中，选择“同意”和“比较同意”的分别为42人(60.00%)和21人(30.00)，“一般”7人(10.00%)，没有患者选择“不同意”或“很不同意”。可见，患方视角下乡镇卫生院医患信任的整体情况较好，患者总体上更信任医生。

2.2.2 医患信任建立的原因。认为医患信任建立的原因依次为医疗技术(88.57%)、道德品质(81.42%)、彼此熟悉(47.14%)。其中“医疗技术”选择“同意”及“比较同意”的分别为40人(57.14%)和22人(31.43%)，“一般”5人(9.14%)，仅有3人(4.29%)选择“不同意”或“很不同意”。“道德品质”选择“同意”及“比较同意”的分别为32人(45.71%)和25人(35.71%)，“一般”为8人(11.43%)，仅有5人(7.14%)选择“不同意”及“很不同意”。“彼此熟悉”选择“同意”及“比较同意”的分别为18人(25.71%)和 15人 (21.43%)，“一 般”16人(22.86%)，仍有21人(30%)选择“不同意”或“很不同意”。可见，患方视角下医疗技术是乡镇卫生院医患信任的核心要素。

2.2.3 医生评价。医生评价中，患者认可情况依次为耐心解答(66人，94.29%)、合理用药(65人，92.86%)、诉说倾听(65人，92.86%)、安慰患者(64人，91.43%)、个人隐私(61人，87.14%)、患者利益第一位(59人，84.29%)、不必要检查(58人，82.86%)、诊疗效果(57人，81.43%)、正确诊断(57人，81.43%)。可见，患者对乡镇卫生院医生的医德认可度较高，但其技术水平尚不能令患者满意。

2.2.4 医疗机构评价。医疗机构评价中，患者认可度情况依次为药品质量(64人，91.43%)、服务环境(63人，90.00%)、检查结果(57人，81.43%)、信息公开(56人，80.00%)、特殊服务(52人，74.29%)、诊疗费用(51人，72.86%)、药品价格(50人，71.43%)、诊疗设备(45人，64.29%)、药品种类(42人，60.00%)。可见，患者对乡镇卫生院的药品质量、服务环境较为满意，对药品种类、价格及诊疗设备的认可度不高。

2.2.5 卫生政策评价。乡镇卫生院相关卫生政策知晓情况中，“新农合”报销制度的知晓率最高(91.43%)。进一步分析显示，认为该政策导致医患信任程度有所提高、没有变化和降低的比例分别为59.38%、35.94%和4.69%。家庭医生服务模式政策知晓率次之(52.86%)，进一步分析显示，认为该政策导致医患信任程度有所提高、没有变化和降低的比例分别为54.05%、43.24%和2.70%。基本药物零差率销售政策知晓率最低(45.71%)，超过一半的患者不知道该项政策，进一步分析显示，认为该政策导致医患信任程度有所提高、没有变化和降低的比例分别为50.00%、37.50%和12.50%。可见，患方对乡镇卫生院相关卫生政策知晓情况不一，但多数患者认为卫生政策对医患信任有提高作用。

3 讨论

3.1 乡镇卫生院医患信任具有特殊性

本调查结果显示，90.00%的患者总体上信任医生，87.14%的患者认为医生总体上信任患者，患方视角下乡镇卫生院的医患信任状况较好，与国内城市医院研究结果不同［3］。主要原因可能与我国农村信任结构和乡镇卫生院服务特点有关。一方面我国乡村大多是以血缘、亲缘、地缘建立起来的“熟人社会”，这种以“熟人”为基础的信任是一种更为基本的信任结构，高于城市中陌生人之间的信任［4］。乡镇卫生院嵌入乡村特定的信任结构之中，是建立良好医患信任的环境基础。另一方面，乡镇卫生院作为农村三级预防保健网的枢纽，与农村居民联系更加密切。与村卫生室相比，乡镇卫生院纳入了新型农村合作医疗报销范围，一定程度上降低了农村居民看病就医的费用。与县医院及城市大医院相比，乡镇卫生院增加了公共卫生服务职能，大量、系统的预防保健工作增加了卫生院医务人员和患者之间的接触机会，拉近了医患之间的关系，使原本陌生的医生和患者逐渐建立起熟人关系，成为乡镇卫生院医患信任建立的新支点［5］。今后乡镇卫生院要继续加强与完善公共卫生职能，突出其枢纽作用，以巩固医患信任的新支点。

3.2 医务人员的医疗技术水平是医患信任的核心

本调查发现88.57%的患者认为乡镇卫生院医患信任建立是由于医务人员的技术水平，高于道德品质(81.42%)和彼此熟悉(47.14%)，与加拿大某研究结果类似［6］。这可能与医患双方所追求的健康目标有关。一方面医生追求精湛的医术，以实现救死扶伤的人道主义精神;另一方面由于信息不对称和医疗过程的复杂性，患者缺乏医学知识，但追求康复的渴望驱使患者无论疾病危险程度有多大，都有同医生建立信任关系的期望，以求规避医疗风险和获得良好治疗效果［7］。因此，医务人员的医疗技术水平高低直接关系到疾病的发展、转归，对医疗活动有着决定性的影响［8］。此外，本调查中还发现在医生评价中，患者认可度低的依次为正确诊断(81.43%)、诊疗效果(81.43%)、不必要检查(82.86%)。说明患方对目前乡镇卫生院医务人员的技术水平尚不满意，这可能与基层医务人员的素质能力有关。今后要加强乡镇卫生院卫生人力资源建设，不断提高医务人员整体素质，以提升患者对医务人员的信任度。

3.3 医疗机构的非技术因素是医患信任的基础

本调查显示医疗机构评价中，患者认可度低的依次为药品种类(60.00%)、诊疗设备(64.29%)、药品价格(71.43%)，说明患者对乡镇卫生院的非技术因素尚不满意，药品种类及诊疗设备不能满足患者需求，这可能与我国相关政策有关。2009年中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。胡善联总结了2009年深化医药卫生体制改革以来，我国实施基本药物制度取得的进展和面临的挑战，结果显示基本药物的种类和数量不能满足基层医疗卫生机构和病人的需要，出现病人返流至上级医疗机构的现象［9］。2005年卫生部提出对公立医疗机构实行“收支两条线”管理模式，由政府对公立医疗机构实行“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助”的管理办法。收支两条线管理把医务人员的收益同其诊疗活动隔离开来，体现了卫生事业的公益性，但也对医务人员的工作积极性产生影响。彭迎春等在北京的一项研究显示，乡镇卫生院基本医疗服务功能不断萎缩、设备闲置与老化，很难满足农民不断变化的卫生服务需求［10］。今后要从政策层面对乡镇卫生院的非技术因素进行改进，一方面根据当地患者的需求及村落间疾病谱的差异适当增加基本药物的种类与数量，另一方面要探索合理的绩效考核体系，提高医务人员的工作积极性，保障卫生资源的有效利用。

3.4 卫生政策是医患信任的保障

本调查显示，患者对卫生院相关卫生政策知晓情况不一，“新农合”报销制度的知晓率最高，且多数患者认为卫生政策对医患信任有提高作用，这可能与相关卫生政策的实施效果有关。2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出，要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。截至2012年底，我国参加新型农村合作医疗为8.05亿人，参合率为98.26%［11］。新型农村合作医疗保险在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用，农村居民享受到“新农合”报销制度带来的实惠，对其知晓及认可程度较高。随着我国医改步伐的迈进，国家相继出台了基本药物零差率销售(2009年)和家庭医生式服务模式(2010年)等相关政策与制度，其实施时间晚于新型农村合作医疗制度，受益人群相对有限，故其知晓率低于“新农合”报销制度。医药卫生管理体制改革是逐步消除医患之间冲突与矛盾、构建和谐医患关系的重要保障，而卫生政策影响着医患双方的利益。今后医改工作中要更加重视基层医疗机构的发展，保障医患双方的共同利益，为医患信任的建立提供政策支持。

［1］沈玉梅，牛树敏，张勇，等.医患信任缺乏的原因分析与信任重建［J］.中国医院管理，2013，33(8):79-80.

［2］李德玲，吴燕琳.从患者本位看信任的特征［J］.医学与哲学，2012，33(3):21-23.

［3］李正关，冷明祥.医患关系与医德现状实症比较研究［J］.包头医学院学报，2008，24(5):463-466.

［4］张连德.基于信任视角的新农村建设问题研究［J］.中国发展，2011，11(6):39-43.

［5］李亚明，王晓燕.“新医改”背景下乡镇卫生院医患信任的特征和影响因素［J］.中国医学伦理学，2014(2):173-176.

［6］Hamelin ND，Nikolis A，Armano J，et al.Evaluation of factors influencing confidence and trust in the patientsphysician relationship:A survey of patient in a hand clinic［J］.Chir Main，2012，31(2):83-90.

［7］徐渊洪，朱亮真.信息不对称下医患信任的重构［J］.中华医院管理杂志，2004，20(3):167-169.

［8］魏俊丽.我国医患关系的双方认知比较研究［D］.华中科技大学，2010.

［9］胡善联.我国基本药物制度改革的进展与挑战［J］.中国卫生政策研究，2012，5(7):1-5.

［10］彭迎春，王晓燕，彭炜，等.伦理学视角下的乡镇卫生院服务功能刍议［J］.医学与社会，2012，25(7):4-6.

［11］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013年中国卫生统计年鉴［EB/OL］.［2014-04-26］.http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/tjnj/list.shtml.