乡村医生医疗风险分担研究*

王毓倩 李航 李沁洁 魏洋

一、关注乡村医生医疗风险的紧迫性

（一）乡村医生执业背景现状

我国卫生服务体系目前大体是由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等三部分组成；而农村卫生工作则是我国卫生工作的重点和难点，乡村医生处于农村三级预防保健网的网底，是农村地区提供医疗卫生服务和预防保健的主力军，承担着农民的基本医疗、农村公共卫生、传染病报告管理、妇幼保健、健康教育及计划生育咨询服务等工作。[1]随着国家乡村卫生服务一体化管理的逐步推进，我国乡村医生队伍主要集中在基层医疗卫生机构 （村卫生室或乡村诊所），其的营运形式为非营利性机构，独立经营、独立核算、自负盈亏、独立承担法律责任。

1.乡村医生的服务对象范围大。

在广大的农村地区，村民就医主要是在村卫生室或乡村诊所等基层医疗卫生机构，乡村医生承担着农民的基本医疗服务工作。据不完全统计，我国共有66.3万个村卫生室和106.1万名乡村医生。这些乡村医生为我国9亿农民提供了医疗卫生服务，在保障农村基本医疗服务方面发挥了重要的作用。

2.乡村医生执业门槛低、医学知识结构单一。

现有的乡村医生大多是通过参加1969年开始的每年一到两次、每次最长一个月的短训获得执业资格的。这一制度的确定，与当时我国医疗水平落后的背景是相对应的。当时由于我国医疗事业的不发达，为了解决农村地区基本医疗问题，政府通过将农村地区有医疗意识的农民集结起来进行简单医疗培训的方式，让其采取半农半医的方式从事医疗服务；而在具体的培训内容上，国家采用了“一根针一把草”的培训内容，即要求参与医疗工作的人主要采用针灸和使用中草药行医，且草药也需要在乡间自行寻找。通过该制度培养出来的乡村医生主要通过中医诊疗，较少接触西医；加之农村地区信息闭塞，这批乡村医生没能很好地了解医疗方面的新资讯，使其所采用的药物和治疗方法都是极为落后的，埋下了较大的医疗隐患。

3.乡村医生队伍建设存在“青黄不接”的现象。

当前，除了老一批的乡村医生还继续坚守在基层医疗岗位上外，一些受过正规医学院校培养且获得医师职业资格证的医生，绝大部分不愿意选择到条件艰苦的农村工作。

（二）乡村医生面临巨大的医疗风险

目前，我国每年发生医疗纠纷逾百万起，紧张的医患关系已经成为社会普遍关注的热点。近年来，乡村医疗纠纷的比例也呈上升趋势。一方面由于乡村医疗机构工作条件差，大多地处偏远、交通不便，基础设施设备不完备，现代化诊断仪器设备缺乏，医疗水平较低，这使得乡村医生很容易出现误诊和延误诊断治疗的情况。另一方面，随着广大村民医疗服务需求增加以及法律意识的提高，原本就不具备较高医学专业知识和技能的乡村医生便更无力从容地应对医疗纠纷、合理提出危机事件解决方案。从这个意义上讲，乡村医生的执业风险是随之增大的。

根据2013年北京师范大学中国医疗卫生政策研究院“农村卫生人力资源课题组”对四川等7个省共计3968名村医的调查,在国家推行新医改政策后，对乡村医生提供基本公共卫生服务的补偿政策没有及时跟进，从一定层面上影响了乡村医生的平均年收入。与此同时，乡村医生在面临巨大的执业风险时，其关注点重点转移到：第一，乡村医疗一体化管理制度，即将村卫生室作为乡镇卫生院的延伸(或派驻)机构，实行政务、财务、业务、药品、人才统一管理，使乡镇卫生院与村卫生室共同生存与发展；第二，村卫生室产权的明晰以及政府对村卫生室建设的投资力度；第三，面对医疗纠纷的发生时正确应对的对策及建议。相比一般医生而言，乡村医生由于其缺乏基本保障机制，其医疗风险较大且往往需要自己承担。

根据《医疗事故处理条例》，医疗纠纷的法定解决途径为和解、行政调解和诉讼三种；一旦遭遇较大医疗事故，如不能达成和解或行政调解的，势必走上诉讼程序——而这种高成本、耗时长的诉讼方式，也可能加重乡村医生的心理和经济上的双重负担。因此，相当部分的乡村医生因怕“出事”后无力赔付而消极行医，频繁转诊病人，从某种程度上又增加了患者和家属的经济负担。此外，由于乡村医生未及时书写和保留病历资料，或没有处方及其他档案，这一诉讼证据的缺陷使得法官在乡村医疗纠纷中很难划分责任，往往拖延结案时间。有的乡村医生因无力赔偿干脆举家外逃，其多年不见踪影的案例也可能致使法院判决成为一纸空文。[2]

（三）建立乡村医生医疗风险分担机制的紧迫性

1.乡村医生承担医疗风险的能力弱。

当前，我国乡村医生普遍存在学历低、年龄大、医学知识老化及技术滞后的现象，这从根本上制约了乡村医生队伍整体素质的提高。加之，近年来其执业风险的逐步增大，这让原本抗风险较弱的乡村医生承受了更大的医疗损害赔偿的经济压力和精神压力。如果这支队伍面临的执业风险得不到分担、化解，长此以往，将会严重影响到乡村医生的工作积极性，从而影响到乡村医生队伍的稳定。

2.我国传统医疗分担机制不合理，缺乏可操作性。

在实践中，我国医疗风险分担主要是政府主导，以行政命令的方式强制医疗机构及医务人员参保。此种分担机制的行政色彩太重，缺乏对参保主体投保自主选择权的尊重，投保比例不合理。因此，有必要建立一套全国统一、科学设置、可操作性强的乡村医生医疗风险分担机制。

3.缺乏乡村医生医疗风险分担的理论研究。

目前，国内对乡村医生医疗风险分担还没有专门的研究。学界都集中关注医疗机构在经营过程中面临的风险，如医疗过失、医疗侵权以及医疗损害赔偿风险的防范与化解等问题，而甚少将目光投向数量广大的乡村医生群体。因此，我国应从理论层面加强对乡村医生医疗风险及相应分担机制的研究。

二、探索乡村医生医疗风险分担机制的建议

（一）充分发挥法律、制度的指引作用

2009年4月，在国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，“完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，完善医疗保障监管，建立医疗保障基金有效使用和风险防范机制”。结合乡村医生医疗风险的现状，我国应建立以国家为主导，相关行业有机结合，各级部门联动的医疗风险分担机制，即建立并完善多元化医疗风险分担机制。

现阶段我国医疗分担机制主要表现为强制医疗责任险和医疗纠纷第三方调解相结合的模式。对医疗责任险和第三方调解分别制定相应的法律法规进行补充和完善，探索细化利益各方的权利和责任的法制途径，从而增强我国医疗分担机制的权威性和规范性，提高其社会影响力和实用效力。

（二）充分发挥医疗纠纷调解机制对乡村医生医疗风险的分解作用

众所周知，在医疗纠纷频发、医患矛盾突出的今天，医疗纠纷调解制度对医疗纠纷的理性解决，对医患双方权益的保障，对促进和谐医患关系的建立都起到了至关重要的作用。医疗纠纷调解机制的主要组织机构是医疗纠纷人民调解委员会，该机构的性质被定位为 “独立于医疗机构和卫生行政部门之外并依托专业力量调处纠纷的第三方公益性机构”。因此，公正性、中立性是医疗纠纷人民调解委员会的特点。从某种意义上讲，医疗纠纷调解机制是分解医生医疗风险的重要途径之一。

据《检察日报》报道，截至2014年5月，全国共建立医疗纠纷人民调解组织3396个，人民调解员2.5万多人，55%的医疗纠纷人民调解委员会由政府财政支持。这些调解组织或称 “医患纠纷调解委员会”“医患纠纷调处中心”及“医患关系维权协会”等，其运作模式大体为在县卫生局成立和谐医患关系领导小组，在乡镇成立和谐医患关系中心，在村卫生室成立和谐医患关系工作站，统一成为由政府主导构建的三级和谐医患关系体系。为层层落实政府相关部门处理医疗纠纷的职责，每个层级都有专人负责，畅通患者的投诉渠道，确保医疗纠纷介入和处理的及时性。有的地区还将医患沟通的触角延伸至社会各阶层，公开聘请人大代表、政协委员、媒体从业人员等义务监督员657名，即“人民调解员”，采取法、理、情相济的方式，既促使当事人放弃不合理诉求，又起到有效推进医患积案化解工作的作用。[3]2013年贵州省人民政府印发的《贵州省医疗纠纷人民调解处理办法(试行)》（以下简作《办法》）,于 2014年 1 月 1 日起实施。 《办法》提出,省、市(州)、县(市、区、特区)按照“属地管理、分级负责”的原则分别设立医疗纠纷人民调解委员会,并明确了调解工作程序和医患双方的权利与义务以及医疗责任保险相关事宜。

可见，我国医疗纠纷调解机制已在全国推广，分步骤落实。医疗纠纷调解机构的设立已触及到广大农村地区，形成了自下而上的医患关系调解立体综合体系。这一立体综合体系对各级医生、医疗机构所面对的医疗风险起到了逐层分解作用，以公正调解的方式将医疗风险降到最低。因此，有必要重视运用医疗纠纷调解机制，让其最大限度将乡村医生的医疗风险降到最低，达到对医患双方权利保护之目的。

（三）合理运用保险机制，综合调动各方力量利用“大数法则”共同分担

我国自1999年推行医疗责任保险以来，已经经历了近15年的探索和发展。2010年司法部、卫生部、中国保监会印发的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》中指出，“鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，形成医疗纠纷人民调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面”。

2014年7月，国家卫生和计划生育委员会、司法部、财政部等五部委联合签发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》就明确提出，到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；各地要积极开展试点，探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办基层医疗机构积极参保，降低医疗机构和医务人员执业风险。[4]同时，该意见也鼓励公众尤其是保险行业发挥自身优势，大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。

从国内外实践来看，运用保险手段解决医疗纠纷赔偿问题，建立第三方赔偿的途径和渠道，确实有利于患方及时得到经济补偿，有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务，构建和谐医患关系。但是，我国有的地区乡村医疗机构并没有参与其中。在发生医疗过错时，多数农村医疗机构由于经济能力不足等原因导致分期付款或长时间拖欠赔偿，而往往到了最后，真正的赔偿者竟然是收入微薄的乡村医生们。农村医疗机构的服务对象、所处环境和自身条件的特殊性和复杂性，使得医疗责任保险在农村医疗机构的推广更具有紧迫性和必要性。

当然，在实际操作过程中，医责险并不能单独解决全部的医患矛盾，其发展也面临不少自身的问题。如医疗责任保险投保绝对数减少，又或医责险产品相对保守、险种设计和条款均有待完善等。[5]这些都需要保险公司不断提高与医疗结合的精算水平，多档次定夺费率，创新产品设计，改善理赔服务，吸引更广的覆盖面来共同发挥社会保险的“大数法则”的作用。

（四）建立乡村医生医疗风险互助基金制度

乡村医生医疗风险互助基金制度是以县为单位，政府主导，卫生局统一管理，每个合法执业的乡村医生每年拿出 50～100元或更多的医疗风险互助金，组成互助基金。在个别乡村医生发生医患纠纷，被相关机构如鉴定机构、卫生行政机构和人民法院认定其有过错责任并确定赔偿数额后，按确定赔偿数额、责任程度、纠纷性质确定救助比例，从基金中拿出，及时赔偿给患方或家属，并从总额中扣除，剩余部分仍由当事人自己继续履行赔偿义务的风险共担制度，拟建立一种医疗纠纷“快速理赔”通道。互助金的补偿额度应与医疗事故的责任挂钩。发生医患纠纷的，凡经协商调解达成协议的，按责任大小由相关责任人承担一定比例后，剩余的部分再由互助金和相关单位按合理的比例予以赔付。为鼓励乡村医疗机构尽量规避医疗风险，可以规定对于连续3年没有发生过医疗纠纷的，可免交1年的医疗责任风险互助金。

每个拥有合法执业资格的乡村医生每年拿出约100元（可逐年递增）作为医疗风险互助金，存入以县为单位的由政府牵头，卫生局统一管理的医疗风险互助金管理会。互助金管理会将缴纳人的缴纳年限和金额做详细登记后计算缴纳系数并逐一建立缴存档案。一旦某村发生医患事故，且经鉴定机构、卫生行政机构和人民法院认定其过错责任，互助金管理会即按判定的赔偿数额、责任程度、纠纷性质确定救助比例，并按缴纳人的等级系数划拨相应等级的补偿金。为鼓励以集体为单位参加医疗风险互助金会，可采取适当的鼓励性措施。如规定连续几年未发生医疗纠纷的单位，免交次年的医疗责任风险互助金等。

[1]百万乡村医生医疗风险待化解[EB/0L].（2013-01-11）http://finance.people.com.cn/insurance/n/2013/0111/c59941-20165384.html

[2]刘兰秋,赵然.我国乡村医生职业分担机制的构建研究[J].中国全科医疗，2013,12(16).

[3]佚名.五部门出台意见推进医疗责任保险工作.中国中医药报[N]，2014-07-21.

[4]张灿灿.医疗纠纷人民调解制度力争年底覆盖到县[N].健康报，2011，05(11).

[5]荆文娜.医疗风险分担机制究竟怎么“分”谁来“担”[J].中国经济导报，2014，08(12).