优化临床医生知识结构以促进建立和谐的医患关系

张保俭 段书

近年来，随着改革开放的深入和发展，我国社会各方面取得了巨大的进步，人们对医疗服务需求不断提高，医疗模式与医疗环境在不断地发生变化，而现行的医疗制度、法律、法规，甚至临床医生的知识结构，却不能及时地完善和提高、顺应时代发展需求，使医疗行业中医患关系逐渐变得紧张，矛盾不断加剧。有资料显示，进入20世纪90年代以来，医疗纠纷每年以10%～20%的速度递增，[1]频发的医疗纠纷导致紧张的医患关系日趋加重，这种医患关系又促使医疗纠纷愈演愈烈，致医疗环境处于一种尴尬的境地。作为临床医生，工作中遇到医疗纠纷这类问题，通常所考虑的是当前医疗体制、医院条件、患方因素以及媒体导向等原因，却忽视了自身的知识结构是否能顺应时代发展的要求、满足患者日益增长的医疗需求、适应新的医疗环境和医疗模式。有时正是因为临床医生知识结构的不合理才会导致严重的后果。本文将从分析医患关系的发展与现状入手，找出当前医患关系紧张的原因，研究当前环境下临床医生知识结构的特点及其对医患关系的影响，着眼于通过优化临床医生的知识结构，来促进和谐的医患关系的建立。

医患关系是最重要的人际关系之一，有狭义和广义两种解释：狭义的“医患关系”指医生和患者两个个体之间的相互关系；广义的“医患关系”，指以医务人员为中心的包括所有与医疗服务有关的一方和以及以患者为中心的包括所有与患者健康利益有直接关系的一方所构成的群体与群体之间的多方面的关系。[2]

一、医患关系的发展与现状

从改革开放至今，我国学者对医患关系的研究主要经历了3个阶段：第一，改革开放至20世纪90年代初，对于医患关系的研究，主要为大量建设医院，解决就医难问题，加强医德医风的教育，从医院方面探讨；第二，20世纪90年代初至21世纪初，重点是进一步加大医院建设及维护患者的自身利益，从医院及患者两个方面探讨；第三，21世纪初至现在，随着医患关系日趋紧张，医患冲突频发，医患纠纷形式多样化，医患双方出现信任危机。此时重点是从患方、医方、社会、医疗体制等多个层次来探讨医患关系，并认真反思医院市场化改革的措施。

二、医患关系紧张的原因

（一）内在原因

首先，医方因素：主要是知识结构的不合理或不够完善。现行的医学教育制度主要侧重于医学技能教育，忽视人文教育，导致一些临床医生素质偏低，缺乏修养，或者是责任心不强，服务态度不好；而一些临床医生技术水平有限，出现漏诊、误诊，导致病情延误和误治的严重后果，也是影响医患关系的一个原因；另外，对法律知识了解不够深入，自我保护意识强化，如“举证倒置制度”使医生对医疗安全的担扰增加，首先考虑确保医疗安全，将风险降到最低，出现过度检查、过度治疗的问题，增加患者经济负担，导致医患关系紧张。[3]

其次，患方因素：主要是维权意识增强，对医疗效果期望过高但医学知识缺乏和自身经济状况紧张。[4]第三，医患双方：信息关系不对称，医患之间不信任和缺乏沟通都是医患关系紧张的内在因素。[5]

（二）外部原因

其一，医疗体制缺陷。包括医疗卫生资源不合理和公益性淡化以及医疗保障体系的不健全。其二，法制建设滞后，法律法规不健全，以及“举证责任倒置”制度的局限性。其三，社会舆论导向不明。

从以上分析不难看出，诸多因素可导致医患关系紧张。改善日益紧张的医患关系，构建和谐的医疗环境是医患双方的共同愿望。其中，因外部因素及患者本身原因所导致的医患关系紧张，需要社会和患方的共同参与。然而，知识结构的不合理作为影响医患关系的重要原因之一，与临床医生自身息息相关，为构建良好的医疗环境，当通过优化自身的知识结构来促进和谐医患关系的建立。

三、临床医生知识结构的现状

所谓“临床医生的知识结构”,就是指知识系统的各学科之间的组合方式及其比例的科学性、合理性、新颖性程度。知识结构可以分为最佳结构、次佳结构、一般结构和劣势结构。实践表明,最佳结构的知识才能发挥更大的作用。就目前我国临床医生的知识结构而言,属于最佳结构或次佳结构所占的比例不大。当前,随着医院专科化程度越来越高，许多临床医生知识面过窄,总量太少;另外，虽有某种知识结构,但不够合理;造成只会治病,不会治人,只会治躯体疾病,不会治心身疾病;只重医术,不重医德;只有治疗观点,没有预防观点的局面。无法满足人们日益增长的对医疗服务的需求，无法适应新的医疗环境与新的医疗模式，影响医患关系，破坏医疗环境。于是,优化临床医生的知识结构，建立比较系统的、合理的、新颖的知识结构,促使和谐医患关系的建立，是每一个临床医生面临的十分现实而迫切的重要任务。

唯有合理的知识结构才能发挥最大的作用,结构不合理的知识是毫无用处的。[6]这里所说的“知识结构”,不是指“人类知识体系的结构”,而是这个外在的知识体系在头脑中的内在状况，也就是客观知识世界经过求知者的输入、储存、加工，在头脑中形成的由智力联系起来的多要素、多系列、多层次的动态综合体。[7]在新的生物——心理——社会医疗模式下，适应新的医疗环境，优化原有知识结构当从以下几个方面进行。

四、临床医生优化知识结构的途径

（一）重视哲学素养，培养辩证的思维方法

从自然辩证法中我们知道，在自然科学发展史中，科学技术的每一次进步，科学技术的每一次革命无不是受到哲学思想的启迪和影响，无不是哲学和科技相结合的产物。哲学思维的边界有多远，科学研究的触角就有多远。临床医生在医疗工作之外，还需要通过科学研究来解决临床工作中遇到的问题。并且了解自然辩证法等哲学思维，在工作中学会运用演绎、归纳、分析、综合等思想，在科研中运用创造性思维及辩证分析能力，加强理论水平，能更好地指导临床。医生在临床中若能应用辩证思维，将会更理性处理各种问题。对研究人体的整体与局部,心理与生理,人与环境之间的关系有重要的指导意义。

（二）及时对知识结构更新，学习并掌握新观点、新技术、新方法

随着各学科的迅速发展，医学知识也在不断地快速更新，临床医生也需用发展的眼光，学会利用互联网络等现代信息技术，不断学习掌握最新知识与技能，不能顽固遵守传统治疗理念及思想，要学会运用循证医学理念以满足患者日益增长的医疗服务需求。

（三）加强心理学和社会学知识学习，增强社会责任感

2006年，一篇综合了34项观察性研究的meta分析，合并了146538名参与者和6362次心血管事件，提示抑郁是冠心病发病和死亡的重要危险因素。[8]Janszky等对49321名年轻瑞典男性随访37年后发现，焦虑作为冠心病的独立危险因素可用于预测冠状动脉事件的发生，冠心病和急性心肌梗死的相对危险度分别为 2.17(95%CL∶1.28～3.67)和 2.51(95%CL∶1.38～4.55)。[9]这都说明患者的躯体疾病与心理障碍密切相关，这就要求临床医生通过从心理学角度抚慰患者的情绪，消除患者精神上的忧虑，及时进行正确的干预与指导，使得患者能积极配合治疗，以达到良好的治疗效果，并且能与患者建立相互信任的良好关系，有利于医患关系的和谐。此外临床医生还应掌握一些社会学知识，能根据不同文化程度及社会背景的患者，采用不同的沟通方式。在现代医疗中，常出现一种重治疗、轻预防的医学怪圈，我们该从中走出来，实现预防与治疗并重，尤其对于一些慢性病，预防为先，往往防患于未然，对公共卫生起到关键的作用，体现临床医生的社会责任感。

（四）注重对患者的人文关怀，加强人文修养的培养

现代医学的分科越来越细，临床医生的对象已经从病人转到了某种疾病，针对的并不是一个富有情感的人，而像一部要修理的机器。在诊治中过度依赖各种设备，忽视和患者的沟通与交流，无形中拉大了两者的距离。但医学不单只是纯粹的自然科学，而是自然科学与人文科学、社会科学的统一体，它针对的是人，要求其需要比其他学科更注重人文关怀。这就要求医务工作者在医学科学技术中应注入人文精神，实现科技与人文完美结合。现在高学历的医学人才越来越多，人们在追求高学历的同时，往往忽略了人文精神及综合素质的培养。但随着生活条件越来越好，人们对医疗服务的需求已不在是能看上病或看好病。患者需要的医生不一定高学历，而要高技术及高素质的。一个好医生往往不仅需要大量的医学知识，还需“以人为本”。在待人接物上，让人觉得亲切，值得信赖。所以，临床医生应注重个人的修养，对患者应有人文关爱。良好的人文素养可以帮助缓解医患关系。

（五）加强法制观念，适应现代医疗环境

临床医生的法律法规修养是合法进行医疗、教学和科研活动的必备素质。现行与医疗相关法律法规，如《侵权责任法》《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等法律、法规的颁布，其对医疗界产生巨大影响的医疗责任举证倒置的原则，包括 《关于医疗行业中的商业贿赂的处罚条例》，都对医疗行为的规范有巨大的推动作用。除了上述主要针对医疗机构和医务人员的法律、法规外，针对时有发生的危及医务人员人身安全的不良事件，2014年4月24日最高人民法院会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委联合发布了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，这是国家出台的维护医疗机构医疗秩序的一记重拳，将依法打击六类涉医违法犯罪行为，制约 “医闹现象”，保护医务人员合法权益。顺应时代的要求，临床医生应加强学习法律、法规知识，严格按照诊疗常规操作规范进行医疗操作及服务，在自我保护的同时也有利于患者的诊疗，促进建立和谐的医患关系。

综上所述，在当前的医疗环境和医疗模式下，紧张的医患关系为临床医生提出了更高的要求。临床医生应顺应时代要求，与时俱进，通过学会用哲学的方法分析、解决问题；不断的完善专业知识；把握心理学、社会学的要点增强社会责任感；加强对人文、社会修养的培养；加强法制观念；优化自身知识结构，促进和谐医患关系的建立。

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[9]Janszky I,Ahnvr S,Lundberg I,et al,Early–onset epression,anxiety,and risk of snbsequent coronary heart disease:37-year follow–up of 49321young Swedish men[J].J Am Coll Cadiol 2010,56（1）：31-37.