合并大面积脑梗死糖尿病患者的临床资料分析

董楠

吉林省白城中心医院神经内科，吉林白城 137000

合并大面积脑梗死糖尿病患者的临床资料分析

董楠

吉林省白城中心医院神经内科，吉林白城 137000

目的分析合并大面积脑梗死糖尿病患者的临床资料，探讨糖尿病合并大面积脑梗死的发生原因及其预防措施并观察其治疗效果。方法随机选择近年来98例因患有糖尿病合并脑梗死来该院住院患者为研究对象，入院后评价患者基础资料，根据患者实际给予常规治疗，根据患者的实际病情，合理应用脱水药、降糖药以及溶栓和降纤药物。应用血小板凝集药治疗后，要采用个体化用药方式，合理选择并应用改善脑循环药。结果48例患者判定为好转等级，20例患者判定为基本好转等级，12例患者死亡，其余患者出现单侧肢体偏瘫。结论糖尿病是损伤脑组织的危险因素和病理基础，大面积脑梗死与高血糖有关，对大面积脑梗死患者应注意高血糖的处理。中老年糖尿病患者要根据医生建议对血糖、尿糖和血脂等指标进行检测，不要放过出现的不典型症状，时刻警惕脑梗死的发生。一旦发现轻微脑梗塞症状，应及早到医院做脑部CT或磁共振检查，以免出现大面积梗死。

大面积脑梗死；糖尿病；临床资料

糖尿病是缺血性脑卒中最危险因素之一，由于糖尿病的血管病变与糖尿病本身的高胰岛素、高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、肥胖等代谢紊乱等代谢综合征有关，故它并非糖尿病的并发症，应称为糖尿病脑血管疾病。在此类患者中，有很多合并大面积脑梗死者。为此，该研究随机选择近年来98例因患有糖尿病合并脑梗死来该院住院患者为研究对象，其中有55例患者为大面积脑梗死，其余多发性腔隙性脑梗死。以98例患者的临床资料为基础，探讨糖尿病合并大面积脑梗死的发生原因及其预防措施并观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究随机选择近年来98例因患有糖尿病合并脑梗死来该院住院患者为研究对象，患者均符合全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准并经头颅CT或MRI确诊，均符合世界卫生组织1999年修订的糖尿病诊断标准。该组患者中，男患51例，女患47例；年龄介于43～78岁之间，中位年龄59岁。从既往病史看，58例患者既往糖尿病史，14例患者有高血压病史；从就诊时间看，最短2 h，最长3 d；发病后12 h内查血糖，所有患者的检测值均高于正常值；小腔隙性脑梗死者18例，心房纤颤出现者为6例；从合并症看，18例患者出现肺部感染，8例患者出现消化道出血。

1.2 临床表现

从全身症状看，出现头痛头晕者40例（40.82%），多饮、多食并伴有大汗和四肢无力者20例（20.41%），恶心呕吐者8例（8.16%）。从神经系统表现和检查看，出现失语者36例（36.73%），视物不清且双眼向对侧凝视者12例（12.24%），昏迷者16例（16.33%）；出现单侧巴氏征阳性者60例（61.22%），出现双侧巴氏征阳性者20例（20.41%），出现颅内高压征者16例（16.33%）。从偏瘫部位看，右侧40例（40.82%），左侧38例（38.78%）。

1.3 梗死灶部位分布和其他病变

该组研究对象均行头颅CT检查，必要时行MRI检查，以判断患者的梗死部位，结合其他临床资料判断患者均符合大面积脑梗死的诊断标准。

从梗死灶分布看，11例患者位于一侧脑半球额叶、颞叶和顶叶（11.22%），18例患者位于顶叶和枕叶（18.37%），19例患者位于额叶、颞叶和顶叶（19.39%），13例患者位于颞叶和顶叶（13.26%），8例患者位于颞叶和基底节区（8.16%），5例患者位于小脑和脑干（5.10%）。从梗死面积看，发病时CT扫描示阴性或微小梗死灶、1～2 d后发展为大面积脑梗死者30例（30.61%，其中2例为出血性大面积梗死）；尚有28例（28.57%）患者同侧脑室出现受压变形。

1.4 实验室检查

入院时行急诊血糖检测以及第2d晨起查血糖检测值均在6.2～10.0 mmol/L者54例，11～20 mmol/L者38例，20 mmol/L以上者6例，30例患者凝血四项检查有异常改变。

1.5 治疗方法

入院后评价患者基础资料，根据患者实际给予常规治疗，根据患者的实际病情，合理应用甘露醇等脱水药、降糖药（口服降糖药或胰岛素）以及溶栓和降纤药物（降纤酶、尿激酶、依诺肝素、阿司匹林等）。应用血小板凝集药治疗后，要采用个体化用药方式，合理选择并应用血塞通、脉络宁和尼莫地平等改善脑循环的药物。

2 结果

经过上述积极治疗后，48例患者判定为好转等级，20例患者判定为基本好转，12例死亡，其余患者出现单侧肢体偏瘫。

3 讨论

糖尿病是损伤脑组织器官的危险因素和病理基础。糖尿病脑血管病主要表现为脑血栓形成，亦可出现一过性脑供血不足、脑栓塞和蛛网膜下腔出血，很少见的是脑出血。无论是脑梗死发生率或是脑梗死的病死率，糖尿病病人比非糖尿病病人均高。另一个特点是发生中小梗死和多发性病灶较多见。临床上常出现轻度卒中反复发作的患者表现为痴呆、假性球麻痹，亦或卒中不明显的患者表现为痴呆、小步症、原始反射等。椎-基底动脉梗阻者多为长期智力减退和步行障碍所致，较少死亡，相对较为多见。以上表现与糖尿病性脑动脉硬化的特点有关。糖尿病患者血液处于高凝状态，降低了红细胞变形能力和前环素合成量等因素的影响下，可引起微血管闭塞和微血栓形成，早期血流迟缓、血液黏度增加、血流瘀滞，形成微小血栓，对微血管病发生有重要作用。

大面积脑梗死是糖尿病合并症之一，主要的危险因素还包括高血压、冠心病、心率失常以及脑动脉硬化。该组98例患者中，58例患者既往有糖尿病病史，且所有患者发病后12 h内检测所得血糖值均高于正常值，可能为隐性糖尿病患者或发病所致应激性血糖升高。不论是何种情况，患者升高的血糖和糖蛋白，变厚的毛细血管基底膜，增生的内皮细胞等共同作用下，血管口径变小内壁粗糙，降低了管拌的弹性和收缩力，促使血液变得淤滞，血流缓慢甚或被阻断；加之糖尿病患者血黏度和纤维蛋白原升高、加快的红细胞沉降速度以及增强血小板黏附力与聚集度的作用，形成血栓。长期处于高血糖状态的患者，会降低血管壁弹性，出现管壁硬化和管腔狭窄，这可改变正常的血流动力学指标，形成的斑块尤其是软斑块最容易造成脑缺血发作和脑梗死的发生。大面积脑梗死会使相应病灶所在区域的脑组织出现严重缺血、缺氧和脑水肿等病理改变，此时应给予脱水剂等药物进行积极的对症治疗，否则会加重病情，出现较高的病死率。该组的部分患者发病时CT扫描示阴性或微小梗死灶、1～2 d后发展为大面积脑梗死，对于此类患者应抓住治疗时限，在发病6 h内进行溶栓治疗，避免脑梗死面积的增加。

高血糖与大面积脑梗死密切相关，脑梗死合并高血糖者应注意高血糖的处理。这里的高血糖不仅指具有糖尿病病史者，还包括脑梗死患者发病出现的应激性高血糖。对于合并脑梗死的高血糖患者，经过积极治疗后其预后不如血糖正常者。所以，必须积极控制血糖在正常范围，同时进行积极的脑梗死综合治疗，有利于脑梗死患者的康复。高血糖不仅可增大脑梗死面积，而且预后较差，分析其原因，表现在：①过多的血糖在缺氧的脑梗死灶内发生无氧酵解，生成的乳酸可使脑水肿和酸中毒病情加重；②在酸性环境下，梗死后所产生的花生四烯酸可生成血栓烷，这可促进血管收缩，脑梗死范围扩大；③糖尿病患者有较重的脑血管硬化，血小板聚集功能增加，侧支循环受到影响；④高血糖可以显著提高大血管内皮细胞激酶C活性，增加内皮胶原Ⅵ含量和缩血管内皮素分泌量，导致血管收缩，加速血管内凝血作用。

糖尿病脑梗死的主要临床表现为：①主动脉弓综合征。颈总动脉自主动脉弓分出处阻塞时出现主动脉弓综合征。是否出现颈内动脉阻塞的症状和体征视颅底动脉环和椎-基底动脉供血情况而定。常出现的症状和体征有颈动脉和桡动脉搏动消失，起床时出现晕厥，反复发作性意识丧失、短暂性偏瘫、记忆力减退、耳鸣和视神经障碍等。②颈内动脉狭窄或阻塞时的临床症状。总动脉交叉区和颈内动脉区的粥样硬化病变，常常是1次小卒中或短暂性脑缺血发作为先兆。颈内动脉发生阻塞时发现交叉性瘫痪，在阻塞侧突然出现视力减退和对侧上下肢轻瘫，称为“交叉性视神经-锥体束综合征”。颈内动脉虹膜部阻塞时可出现眼睑下垂、复视、霍纳综合征和眼睑痉挛。③大脑中动脉主干发生阻塞时的临床症状。阻塞对侧上下肢瘫痪，同时有感觉障碍和偏盲。优势半球病变时出现运动性失语或音韵障碍。④基底动脉发生阻塞时的临床症状。临床上最先出现的是意识障碍，逐渐昏迷，在此过程中四肢可出现弛缓性或痉挛性瘫痪，常伴脑神经麻痹，往往发生高热、胃肠道出血而导致死亡。⑤内听动脉发生阻塞时的临床症状。往往是椎-基底动脉系统病变最先出现的症状。由于内听动脉是终末动脉，且半规管对缺血特别敏感，当全身血压降低或供应内听动脉的血流量不足时就产生平衡障碍而引起的恶心、呕吐和眩晕。耳蜗血流减少时，听力可突然消失。两者同时出现时，变现为类梅尼埃综合征。⑥大脑后动脉皮质支发生阻塞时的临床症状。可出现偏盲，优势半球侧阻塞时有失读症和感觉性失语。优势半球顶颞动脉时引起视觉失认症，舌回动脉阻塞时可导致精神失明和对着色失认，距状动脉阻塞时引起皮质性偏盲。大脑双侧顶枕部病变时出现Balint综合征，表现为精神性注视麻痹、视觉性运动失调和视觉性注视障碍。⑦锁骨下动脉盗血综合征。患者可表现为活动手臂发麻和刺痛，还可出现枕部头痛、眩晕甚或晕厥等椎-基底动脉供血不足的症状。同时检查病变侧桡动脉脉搏迟缓，锁骨下动脉处有血管杂音，两上肢血压相差20 mmHg。

具有动脉粥样硬化的糖尿病患者在静止和睡眠状态下出现偏侧肢体活动障碍或偏瘫者均应考虑糖尿病脑梗死，经CT或MRI可确认。对各种代谢异常出现的脑部症状。应进行鉴别诊断的疾病包括：①低血糖。合并脑梗死的糖尿病患者有神经系统限局性体征和精神症状，可与低血糖鉴别。②高渗性昏迷。新发病的大量脱水老年患者较为常见，因不伴口渴，可逐渐加重脱水程度，除昏迷外可有四肢瘫痪、局限性癫痫和瞳孔不等大，极易误诊。③酮症酸中毒。因对氧的利用率降低和脑水肿而引起意识障碍，有低血钾时四肢瘫痪。④尿毒症。多为糖尿病性肾病引起，另外糖尿病心肌病、无痛性心肌梗死并发心力衰竭而误诊。⑤乳酸性酸中毒。可出现木僵状态等神经精神症状。

糖尿病脑梗死注意保持呼吸道通畅和氧供，必要时气管插管或气管切开，并予辅助呼吸。应尽早控制血糖，调整血压，缓解脑水肿，降低颅内压和体温。应用相关药物进行溶栓疗法，亦可采用紫外线辐射充氧血液输注疗法。

脑梗死是2型糖尿病患者经常出现的一种并发症。糖尿病患者的高血糖、高血脂和高血粘度可使血流变得缓慢、淤积，可使动脉发生硬化病理改变，久之发展为脑梗死，其发生率一般在5%左右。糖尿病合并脑梗死患者一般以中小梗塞为主，临床表现各不相同，有的没有任何症状，有的仅出现无力、肢体麻木等症状，有的出现神经精神症状。因此，糖尿病患者要采取各种措施，发挥降低血脂和血黏滞度，加快血流，改善脑组织供血和供氧的作用，预防脑梗死的发生。更为重要的是，中老年患者还要根据医生建议对血糖、尿糖和血脂等指标进行检测，不要放过出现的不典型症状，时刻警惕脑梗死的发生。一旦发现轻微脑梗塞症状，应及早到医院做脑部CT或磁共振检查，以免出现大面积梗死。

[1]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[2]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社,2013.

[3]赵铁梅，刘晶翠.糖尿病足治疗前后微循环与血流变学变化[J].吉林医学,2005,26(10)：1080-1081.

[4]张力.2型糖尿病并发脑梗死与单纯糖尿病相关危险因素比较分析[J].中国基层医药，2014，(24):3800-3801.

[5]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2003.

[6]罗云,李敬伟,王翀,等.糖尿病影响脑梗死的形成与颈动脉斑块相关[J].中华神经医学杂志,2012,11(1):83-86.

[7]周艳茹,刘秀荣，吴寿岭，等.糖尿病人群空腹血糖水平与新发脑梗死事件的相关性研究[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):282-285.

[8]杜鹃,杨昉,邱忠明,等.197例脑梗死合并2型糖尿病患者颅内外动脉狭窄的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2014(9):942-945.

[9]兰烨,邓翠云.老年颈动脉粥样硬化检查在预防诊疗中的意义[J].吉林医学,2004,25（6）:62.

[10]马艳霞,何子骏,王斌,等.糖尿病与应激性高血糖对急性期脑梗死溶栓效果及预后的影响[J].中国脑血管病杂志,2014(6):289-293.

R587.1

A

1672-4062（2015）07（a）－0062-02

2015-04-03）

董楠（1981-），女，吉林白城人，本科，主治医师，主要从事神经内科疾病诊治工作。