虎口部皮肤缺损的外科修复与临床研究

魏长月，葛东江，綦 江

（山东潍坊解放军89医院 全军创伤骨科中心，山东潍坊261021）

虎口部皮肤缺损的外科修复与临床研究

魏长月，葛东江，綦 江

（山东潍坊解放军89医院 全军创伤骨科中心，山东潍坊261021）

拇指功能占手部功能的50%左右，充分发挥拇指功能的基本条件之一必须保持正常大小的虎口，虎口一旦挛缩变小或消失，将使拇指外展、内收及捏持功能受限，严重影响拇指正常功能的发挥，也就影响到整个手部的重要功能，而虎口的特殊部位决定了虎口处皮肤缺损后难以直接缝合及植皮，多数需行皮瓣转移或移植修复，除手背局部转移皮瓣修复及腹部带蒂皮瓣修复外，现将我们临床上常用的效果较好的几个用于虎口修复的皮瓣介绍报道如下：

1 骨间背侧皮瓣转移术

骨间背侧皮瓣 （又称前臂背侧皮瓣）是以前臂骨间背侧动脉 （骨间后动脉）为血管蒂，不破坏前臂的重要血管，因血管比较细，多用于带蒂转移修复虎口及手部创面。

1.1 应用解剖

1.1.1 骨间背侧动脉，在前臂上段发自骨间总动脉，穿过前臂骨间膜上至前臂背侧，经旋后肌和拇长展肌之间在前臂深浅两层伸肌之间下行，骨间背侧动脉先在尺侧伸腕肌与小指伸肌之间下行并逐渐浅行，在Lister结节近侧约9cm处开始紧贴伸筋膜深面下行至腕背部，骨间背侧动脉在前臂行走中发出5～13条皮支营养前臂背侧的皮肤，皮支以上段较多约3～9条，且长而粗，下段少而细，皮支垂直穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内交织网，分布可达动脉主干两侧6～8cm，近侧可达肘关节平面。同时其皮支与骨间前动脉、尺动脉、桡动脉的皮支均有吻合。

1.1.2 静脉：浅静脉为浅筋膜中的头静脉和贵要静脉的属支，深静脉为动脉的伴行静脉，伴行静脉有1～2条，外径略大于动脉。

1.1.3 皮神经：前臂背侧皮瓣的神经为前臂后侧皮神经，走行与骨间背侧动脉方向一致，一般无须携带神经。

1.2 手术操作技巧

1.2.1 受区准备：对于急症皮肤缺损首先进行清创，切除创面周围的皮缘达正常皮肤，清除创口内的失活组织、异物，用双氧水、洗必泰盐水和生理盐水反复冲洗创面，以使污染创面变为相对清洁创面，以减少感染机会。对于虎口狭窄者，先行虎口开大，切除虎口内的瘢痕组织使拇指外展到90度，用弓型钢针撑开，据缺皮肤损面积设计皮瓣。

1.2.2 皮瓣设计：肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘的连线为皮瓣的轴心线，皮瓣的逆行旋转点应高于尺骨茎突上2.5cm处，根据受区面积和形状设计皮瓣，皮瓣面积大于受区面积1～2cm。

1.2.3 皮瓣的切取：按设计切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将皮瓣的深筋膜和皮下组织缝合固定，在深筋膜和肌外膜之间锐性分离，至指伸肌和尺侧伸腕肌肌间隔时，注意观察有无皮支血管穿出，发现皮支血管后，将皮支血管和肌间隔内的深筋膜一起分离至骨间背侧血管，这样一方面保护了血管主干避免损伤，另一方面也最大限度的保护了细小的皮支。皮瓣和血管游离解剖完成后，将骨间背侧血管近端结扎，放止血带观察皮瓣血运，确定皮瓣血循环良好后，将皮瓣向远侧旋转180度，即可覆盖虎口处皮肤缺损，供区可直接缝合或植皮处理。

1.3 手术注意事项

1.3.1 在前臂骨间背侧动脉的背侧皮支较细，外径才0.6～1.0mm，在驱血后上止血带，术中血管不易找到，为此，不驱血上止血带，使血管充盈变粗，易于解剖寻找，利于皮瓣切取成功。

1.3.2 骨间背侧血管在前臂远段位置浅表，位于深筋膜下，先在此段解剖，确定骨间背侧血管无变异后，在进一步切取皮瓣。

1.3.3 前臂背侧皮瓣逆行转移后，皮瓣血供主要由骨间掌侧动脉腕背部尺骨茎突上2.5cm处的弧形吻合支逆行供血，皮瓣设计、切取及转移时应注意此点，以免损伤吻合支，造成手术失败。

2 第一趾蹼皮瓣游离移植术

第一趾蹼皮瓣是以足背动脉和第一跖背动脉为血管蒂进行游离移植的皮瓣，因为第一趾蹼皮肤结构和虎口处类似，修复后外形美观，供区隐蔽，患者易于接受。

2.1 应用解剖

2.1.1 皮瓣的动脉：第一跖背动脉自足背动脉深支发出后在第一、二跖骨间隙的浅面或深面前行，有同名静脉伴行，行至跖趾关节附近分为三支趾动脉，一支经拇长深肌腱深面至拇趾内侧缘，另两支至第一、二趾背侧相对缘。

2.1.2 静脉：第一趾蹼皮瓣的静脉回流主要通过足背浅静脉系统，在拇趾的腓侧和第二趾的胫侧背面，均可见到有较粗的趾背静脉汇入跖背静脉，回流至足背静脉弓或大隐静脉。

2.1.3 神经：第一趾蹼间隙有腓深神经的皮支支配。腓深神经在足背与足背动脉伴行，位于动脉的外侧，至第一跖骨间隙后，神经从浅面转至第一跖背动脉的内侧，至跖骨头横韧带平面，分为内外两小分支，分别进入第一、二趾的相对缘。腓深神经位置浅表，寻找和分离容易，当第一跖背动脉为浅表形时，神经与动脉伴行，当第一跖背动脉为深形时，神经仍在浅面下行。

2.2 手术操作与技巧

2.2.1 受区准备：对于急症皮肤缺损首先进行清创，切除创面周围的皮缘达正常皮肤，清除创口内的失活组织、异物，用双氧水、洗必泰盐水和生理盐水反复冲洗创面，以使污染创面变为相对清洁创面，以减少感染机会。对于虎口狭窄者，先行虎口开大，切除虎口内的瘢痕组织使拇指外展到90度，用弓型钢针撑开，根据皮肤缺损面积设计皮瓣。在鼻烟窝处解剖显露头静脉、桡动脉和桡神经浅支备用。

2.2.2 皮瓣设计：术前用超声多普勒血流仪探测血管情况，以排除血管变异。划出皮瓣切取的范围，皮瓣范围包括第二趾的胫侧、第一足趾的腓侧、第一趾蹼间隙几及背面和跖面的部分区域，标出血管的走行。如果虎口背侧皮肤缺损面积大，可连同足背皮瓣一同切取。

2.2.3 皮瓣的切取：解剖显露足背、跖背血管神经：在足背做S型切口，切开皮肤达深筋膜下，仔细解剖游离足背动脉、静脉、腓深神经及跖背静脉。辩清第一跖背动脉类型后，再趾蹼处解剖游离跖背动静脉和趾动脉，沿皮瓣设计线切开皮肤，将皮瓣掀起，逆行向近端游离，游离皮瓣时应将第一、二趾相邻侧的跖背动静脉及神经包含在皮瓣内，血管蒂保留长度略大于受区血管吻合口至皮肤缺损的距离。根据需要适当长度的跖背或足背动静脉。

2.2.4 皮瓣移植于虎口：将足背血管神经切断，趾蹼皮瓣移植于虎口，间断缝合固定，皮瓣的血管神经束经皮下隧道拉至鼻烟窝处。足背动脉与桡动脉、大隐静脉与头静脉、腓深神经与桡神经浅支吻合。通血并确定皮瓣血循环良好后缝合皮肤，石膏外固定。

3 上臂外侧皮瓣游离移植术

上臂外侧皮瓣，皮质较好，供区较隐蔽，皮瓣易于分离，可带蒂顺行和逆行转移，亦可游离移植，是目前常选用的皮瓣供区之一。

3.1 应用解剖：上臂外侧皮瓣是有肱深动脉和桡侧副动脉供血的皮瓣，肱深动脉与桡神经伴行进入桡神经沟，在三角肌止点平面分为桡侧副动脉及中副动脉两个终支，桡侧副动脉在三角肌止点下约4cm处，分为前支和后支，前支与桡神经伴行，穿过臂外侧肌间隔行于肱肌和肱桡肌之间，位置较深，与皮瓣关系不大。

3.2 手术操作技巧

3.2.1 皮瓣设计：在上臂外侧三角肌止点至肱骨外上髁的连线，为臂外侧肌间隙和桡侧副动脉后支的体表投影。皮瓣上界可达三角肌止点上方5cm。外界至上臂后侧中线，内界至上臂前面内侧沿，下界至肘横纹。根据皮肤缺损的大小及形状，以上述连线为轴心线，在上述范围内设计皮瓣。

3.2.2 皮瓣切取：沿设计切口的后缘切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在深筋膜下向前掀起皮瓣，在接近肱三头肌和肱二头肌肌间隙时，可以看到皮支从肌间隙中穿出进入皮瓣。沿皮支血管向肌间隙深部解剖，细心解剖位于肌间隙内的桡侧副动脉后支，将血管分出并向近段解剖游离。然后切开皮瓣前缘，在深筋膜下向后掀起，直至外侧肌间隙，注意解剖标记头静脉和上臂外侧皮神经，根据需要，分别切断远端血管形成近端为蒂的岛状皮瓣和切断近端血管形成以远端为血管蒂的岛状皮瓣。

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1002-2376（2015）08-0160-02

2015-06-01