急性胆源性胰腺炎外科治疗体会

庄志兵　江苏省灌云县人民医院　222200



急性胆源性胰腺炎外科治疗体会

庄志兵江苏省灌云县人民医院222200

摘要目的：探讨急性胆源性胰腺炎的外科治疗方法。方法：对2012年6月-2014年6月来我院接受外科治疗的100例急性胆源性胰腺炎患者临床资料进行回顾性分析，根据患者的轻重与否和梗阻与否，制定个体化治疗方案。结果：76例非梗阻型急性胆源性胰腺炎患者均首先经非手术治疗，症状缓解后，58例延期或择期行腹腔镜胆囊切除术，3例转为开腹手术，术后恢复顺利。16例轻型梗阻型急性胆源性胰腺炎患者采取非手术治疗2~3d，其中9例临床症状缓解，延期2周行开腹胆囊切除术；另外7例病情加重，行胆囊切除术+胆总管切开取石+T 管引流术。8例重症梗阻型急性胆源性胰腺炎患者在入院24h内均行胆囊切除+胆总管切开取石T 管引流+胰腺包膜切开减压+胰腺坏死组织清除+引流术。所有手术患者未出现严重并发症，术后随访3个月~2年未见复发情况。结论：根据患者的病情与梗阻情况制定个体化治疗方案，在支持疗法的基础上选择合适的手术时机，对减少并发症和胰腺炎复发具有重要意义。

关键词急性胆源性胰腺炎支持疗法外科治疗并发症

急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis, ABP)是一种常见的普通外科疾病，其发病率近年来不断攀升，急性胰腺炎患者有一半以上属于胆源性胰腺炎，成为我国急性胰腺炎的首要病因，具有发病紧急、进展快速、病死率高等特点，如不及时治疗可在数天内出现多种严重全身并发症[1~3]。ABP多是由胆管结石阻塞或十二指肠乳头炎性水肿造成胆汁、胰液的排出障碍引起，临床表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、黄疸、肠梗阻及移动性浊音等。外科手术是治疗该病的有效手段，能够快速缓解胆道淤积、解除胰管高压体征，但就手术时期和手术方式目前还有争论。目前普遍认为，患者应通过支持疗法待急性症状缓解后再采取延期手术，且手术方式应因人而异，根据胆道病变的不同而选择[4~7]。本文对2012年6月-2014年6月来我院接受外科治疗的100例急性胆源性胰腺炎患者进行回顾性分析，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料符合诊断标准的患者共100 例，其中男61例，女39例；年龄20~74岁，平均年龄(54.2±5.8)岁；100例患者临床均表现为腹痛，且所有患者均在腹痛发生后72h内入院，另外表现为黄疸17例，恶心、呕吐26例；其中合并高血压17例，糖尿病10例，心律失常5例；有慢性结石性胆囊炎病史者36例(36%)，有酗酒习惯者28例(28%)；所有患者均排除严重心功能不全、肝肺肾等重要脏器功能衰竭和严重感染等。根据中华医学会外科分学会胰腺外科组关于急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，参照APACHE-Ⅱ评分标准，将上述患者分为轻型和重症[8]；根据影像学检查确定是否存在胆总管扩张等情况，将上述患者分为非梗阻型和梗阻型。本组100例急性胆源性胰腺炎患者中轻型非梗阻型60 例(60%)，重症非梗阻型16 例(16%)，轻型梗阻型16例(16%)，重症梗阻型8 例(8%)。

1.2诊断标准临床表现：急性上腹部疼痛、上腹部压痛和腹肌紧张、伴恶心、呕吐、腹胀，伴轻微黄疸；实验室检查：C反应蛋白、血清淀粉酶及尿淀粉酶均升高；血清胆红素、丙谷转氨酶或碱性磷酸酶均超过正常值，血清胆红素>40μmol/L；影像学检查：显示有胆囊结石、胆总管结石或扩张、胆囊结石合并胆总管结石。本组病例均综合参照上述标准，但不局限于某一标准而诊断。

1.3治疗方案根据患者的轻重与否和梗阻与否，制定个体化治疗方案。非梗阻型急性胆源性胰腺炎患者首先经非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、体液复苏、电解质平衡、抗炎、抑制胰腺分泌、静脉营养支持等，待症状控制后，延期或择期手术治疗胆囊结石以防胰腺炎的复发；轻型梗阻型急性胆源性胰腺炎患者入院后采取非手术治疗2~3d，如病情缓解，可延期行胆道手术治疗，如病情不缓解，则需急诊手术解除胆道梗阻；重症梗阻型急性胆源性胰腺炎患者应早期手术解除胆道梗阻。

2结果

本组非梗阻型急性胆源性胰腺炎患者共76例，无论轻型或是重症患者均首先经非手术治疗，腹痛等临床症状缓解，实验室检查显示血清淀粉酶及尿淀粉酶均恢复正常水平。其中58例延期或择期(2~12周)接受后续的腹腔镜胆囊切除术[9]，3例因病情加重转为开放手术(2例行胆囊切除，1例行胆囊切除+胰腺包膜切开减压+胰腺坏死组织清除+引流术)，术后恢复顺利。本组轻型梗阻型急性胆源性胰腺炎患者共16例，入院后采取非手术治疗2~3d，其中9例实现临床症状缓解，延期2周后行开腹胆囊切除术；另外7例经2~3d保守治疗后发现病情加重，血清淀粉酶及尿淀粉酶均持续升高，血清胆红素亦持续升高，行胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术[10]。重症梗阻型急性胆源性胰腺炎患者共8例，在入院24h内均行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流+胰腺包膜切开减压+胰腺坏死组织清除+引流术[11]。本组所有接受手术患者未出现如高血糖症、系统性脏器功能不全、胰瘘或肠瘘、胰腺假性囊肿、假性动脉瘤出血等严重并发症，术后随访期间未发现胰腺炎复发情况。

3讨论

ABP是由胆道结石、炎症等因素引起的胰管梗阻、胰黏膜屏障损害、胰液外溢、胰腺组织自我消化，进而形成的急性炎症。该病发病迅速，且易出现全身性炎症反应综合征、多器官功能衰竭等严重并发症，病死率高，因此，对于该病的治疗应保证及时、有效，以提高患者预后及生存率[12~14]。

目前，对于ABP的治疗方式临床上并不统一，有支持传统的保守治疗方式，也有建议转为外科手术治疗以降低并发症发生率和减少患者痛苦。笔者认为非梗阻型及轻型梗阻型急性胆源性胰腺炎患者首先给予保守治疗，病情好转后，延期或择期行开腹手术或腹腔镜胆囊切除，以防胰腺炎的复发。对出现下列情况的应及时手术：(1)积极内科保守治疗，临床症状持续恶化(包括腹腔间隔室综合征和暴发性胰腺炎)。(2)重型梗阻型。(3)合并胃肠穿孔等并发症或不能排除其他急腹症患者。手术原则是解除梗阻，通畅引流，并切开胰腺包膜，清除坏死组织作广泛引流。随着内镜治疗水平的发展，ERCP联合EST或经鼻胆管引流也是胆源性梗阻型胰腺炎行之有效的治疗方法，但众多医院尚不具备开展此类手术的条件。

综上所述，对于ABP的治疗应根据患者病情轻重与梗阻情况制定个体化治疗方案，需手术干预的，在支持疗法的基础上早期、延期或择期手术，可以很好的控制患者并发症，减少胰腺炎复发，值得临床推广。

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(编辑落落)

收稿日期2015-03-02

中图分类号：R657.5+1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)21-2931-03