妊娠合并糖尿病剖宫产的围手术期的治疗探讨

柳月霞

河南省南阳市第二人民医院妇产科,河南南阳 473000

妊娠合并糖尿病剖宫产的围手术期的治疗探讨

柳月霞

河南省南阳市第二人民医院妇产科,河南南阳 473000

目的分析妊娠合并糖尿病剖宫产围手术期治疗方法以及对母婴的影响。方法 回顾分析2012年9月—2014年9月40例妊娠合并糖尿病性剖宫产术患者临床资料。结果该组40例患者围手术期均安全度过,术中轻微血压不稳4例。8例新生儿Apgar评分为4～7分,32例Apgar评分＞8分。7例伤口延期愈合,33例I期愈合。结论对血糖有效控制是确保剖宫产术顺利进行、母婴安全的关键。

剖宫产术;糖尿病;妊娠;围手术期;治疗观察

在临床中,妊娠合并糖尿病是以慢性高血糖为主要特征代谢紊乱[1-2]。高血糖不仅会对手术切口愈合产生影响,而且会提高感染发生率,手术复杂性、危险性明显增加,同时手术创伤会使糖尿病代谢紊乱加重,对母婴安全造成严重影响。所以,在围手术期,有效控制血糖是一个重点研究问题。该研究选取2012年9月—2014年9月该院收治的40例患者为研究对交主要分析妊娠合并糖尿病剖宫产围手术期治疗方法以及对母婴影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年9月—2014年9月40例妊娠合并糖尿病行剖宫产术患者,年龄为24～44岁,平均为(30.34±5.33)岁；8例经产妇,32例初产妇。9例2型糖尿病,5例1型糖尿病,糖尿病史平均为(8.22±3.12)年；26例妊娠期糖尿病,糖尿病史平均为(3.44±1.23)年。9例合并高脂血症,19例高血压,4例糖尿病周围神经病变；急症手术8例,择期手术32例。剖宫产原因：7例胎儿宫内窘迫,6例珍贵儿,5例重度妊娠高血压综合征,4例臀位,3例头盆不称,14例巨大儿。

妊娠期糖尿病符合NDDG相关诊断标准[3]。该组40例患者中,空腹血糖平均为(8.44±0.78)mmol/L,最大值为12.34 mmol/L；餐后2 h血糖平均为(11.34±1.35)mmol/L,最大值为17.33 mmol/L。无明显症状25例,多尿、多饮以及口渴15例。14例糖尿病合并妊娠,妊娠后给予胰岛素治疗9例,饮食控制5例；妊娠期糖尿病26例,剖宫产术前检查发现4例,24～28周检查发现22例,并无糖尿病史。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前 该组40例患者入院后,按照血糖水平,加用或者是调整胰岛素,32例择期手术,参照整天七点检测结果,在控制饮食基础上,对胰岛素剂量进行调整,即餐后2 h血糖＞7 mmol/L,餐前血糖、睡前血糖以及空腹血糖＞6 mmol/L,每当血糖提升1 mmol/L,每餐前胰岛素增加1U；餐后2 h血糖6～7 mmol/L,餐前血糖、睡前血糖以及空腹血糖5～6 mmol/L,胰岛素使用剂量不变。睡前高血糖,晚餐前增加胰岛素剂量；餐后高血糖,餐前增加胰岛素剂量；餐前高血糖,前一餐增加胰岛素剂量。清晨空腹高血糖,按照凌晨三点血糖水平,睡前减少或者是增加中效胰岛素；凌晨三点血糖水平＞5.4 mmol/L,说明缺少基础胰岛素,术前增加中效胰岛素；凌晨三点＜4.5 mmol/L,术前减少中效胰岛素。按照血糖水平,每隔3 d对7点血糖进行1次复查,为胰岛素使用剂量提供参考依据。

1.2.2 术中 术日,胰岛素皮下注射停止,按照胰岛素使用剂量与空腹血糖水平,转为持续静脉滴注小剂量胰岛素,通常1 U胰岛素加葡萄糖3～4 g,以每小时2～3 U速度持续静脉滴注,每隔3～4 h对血糖进行1次测量,维持血糖5～6 mmol/L。

1.2.3 术后 通常情况下,术后24 h,胰岛素使用剂量减少为原本使用剂量1/2,并且对尿酮与血糖进行检测,第二天,胰岛素使用剂量减少为原本使用剂量2/3,并且注意抗生素应用、水电解质平衡。术后2～3d进食,并逐渐减少胰岛素使用剂量,在控制饮食基础上,恢复睡前、餐前胰岛素皮下注射。

2 结果

2.1 血糖控制分析

8例急症手术,术中,血糖控制效果并不理想,每小时静滴胰岛素5～6 U,一般血糖水平＞8.5 mmol/L,最高为12.6 mmol/L。32例择期手术患者中,通过6～9 d治疗21例,10～12 d治疗11例,均在术前恢复最佳血糖控制标准,即餐后2 h血糖6～7 mmol/L,睡前、餐前、空腹血糖水平5～6 mmol/L。术后,所有患者持续使用胰岛素对血糖水平进行控制,其中妊娠期糖尿病5例,术后3周每天胰岛素使用剂量为20 U,控制血糖于正常水平,所以胰岛素停用,采取饮食控制。术前、术后,所有患者未出现酮症酸中毒。

2.2 术后伤口愈合与母婴状况分析

该组40例患者围手术期均安全度过,术中轻微血压不稳4例。8例新生儿Apgar评分为4～7分,32例Apgar评分＞8分。7例伤口延期愈合,33例I期愈合。

3 讨论

最近几年以来,糖尿病发病率逐年升高,对于妊娠合并糖尿病剖宫产围手术期处理十分重要[4-5]。主要因为糖尿病患者对于麻醉与手术耐受性比较差,同时麻醉刺激、手术创伤容易加重或者是诱发糖尿病,手术难度明显增加；糖尿病妊孕妇容易发生妊娠中毒症,增加产后出血与滞产几率,这就需要及时结束分娩；巨大儿发生率可达到25%～40%,明显高于非糖尿病孕妇,巨大儿会造成宫缩乏力以及头盆不称,阻碍分娩。其中以肩难产较为常见,这不仅会使剖宫产发生率增加,同时也会增加手术难度。对择期剖宫产术,手术时间的明确通常是相对而言的,要尽量在结束妊娠以前,控制血糖水平。如果胎盘功能较好,可在36～39周终止妊娠,一旦>39周,会增加死胎发生率,需注意以下三点内容：需在35周或者是以前入院,确保有足够时对血糖水平进行控制；对血糖水平进行严密监测,并且对胰岛素使用剂量做适当调整；胰岛素每日剂量>40 U或者是胰岛功能差,需在睡前给予中效胰岛素,这对于清晨空腹血糖的控制有着重要的作用。

在娩出胎盘与胎儿后,产妇体内的胎盘胰岛素降解酶、类固醇、黄体酮以及胎盘生乳素等拮抗胰岛素因子水平降低,需及时将胰岛素剂量减少,对于2型糖尿病或者是1型糖尿病,胰岛素剂量需恢复至妊娠以前胰岛素剂量,通常情况下,术后1 d减少原本胰岛素剂量的1/2,术后2 d减少1/3,并且按照实际血糖水平进行适当的调节。术后妊娠糖尿病一般无需给予胰岛素,但需在结束妊娠6周以后,对血糖进行复查,并且按照血糖水平重新分类糖代谢状况。所以,通常在分娩后便能恢复正常血糖水平。总而言之,在糖尿病合并妊娠剖宫产围手术期,血糖有效控制是确保剖宫产术顺利进行、母婴安全的关键,给予胰岛素治疗是控制血糖的重要方法,同时胰岛素具有较高的生物利用度,与动物胰岛素相比其剂量可减少20%,胰岛素抗原性较低,不容易产生胰岛素抗体。

[1] 李晓云,庞念德,于寿伦,等.胰岛素控制妊娠期糖尿病血糖对妊娠结局的影响[J].海南医学,2014,12(22):123-125.

[2] 揭金花,许榕仙.孕中期膳食状况与妊娠期糖代谢的关系[J].延安大学学报:医学科学版,2014,9(3):134-136.

[3] 贺木兰,刘双萍,程琰,等.妊娠期糖尿病最新诊断标准与妊娠结局[J].中国优生与遗传杂志,2014,11(7):198-200.

[4] 闵馥纯.妊娠期糖尿病治疗对妊娠结局安全性的影响[J].中国社区医师,2014,23(20):100-103.

[5] 吴七娣.妊娠合并糖尿病10例临床治疗观察[J].中国民族民间医药,2010,4(16):125-127.

R473.71

A

1672-4062(2015)05(a)-0097-02

柳月霞(1983.11-),女,河南南阳人,本科,住院医师,研究方向:妇产科常见病,多发病的诊治及病理产科、产科急危重症的处理。

2015-02-10)