以腹痛、腹泻、休克为首发症的流行性出血热一例误诊分析



以腹痛、腹泻、休克为首发症的流行性出血热一例误诊分析

谢元元△，戴光荣※

(延安大学附属医院消化科二病区，陕西 延安 716000)

流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)又称肾综合征出血热，它是由汉坦病毒引起的、鼠类为传染源的、多种途径传播的急性、地方性的自然疫源性疾病。目前我国已发现30多种动物可携带本病毒，宿主动物在我国城镇是褐家鼠，农村是黑线姬鼠[1-2]。本病四季均可发病，但有两个明显的高峰期，大高峰在11月至次年的1月份，小高峰在2～5月份[1-3]。本病常以发热、出血、肾损害为主要临床特征，但由于病毒对人体泛嗜性感染，致全身毛细血管及小血管损伤，多脏器功能受损，因此临床症状表现多样化，缺乏特异性的表现，尤其是在病例较少的非疫区，患者症状不典型，易与一些急性发热性疾病相混淆，易误诊。而我国又是该病多发地区之一，病例数占全球病例数的90%以上[1]。因此，对于非疫区的临床医师也应提高对该病的认识，结合临床特征、尿常规、血常规等检查结果的动态变化情况及出血热特异性抗体等来提高对该病的诊断率、降低误诊率。

1病例简介

患者男，25岁，农民，陕西延安人。以发热3 d、腹痛、腹泻2 d于2013年5月8日入住延安大学附属医院消化科。3 d 前出现寒战、发热，最高体温38.5 ℃，伴全身肌肉酸痛，继而出现腹痛、腹泻，脓性便，量少，每日10余次，伴恶心、呕吐，呕吐物为绿色胆汁样液。1 d后感四肢冰冷，头晕，于当地医院治疗(具体药物不详)半天后，症状无改善，急来本院急诊外科就诊，查胸、腹部X线片：考虑右上肺肺结核。腹部未见异常。腹部超声示：腹、盆腔积液。先后经普外科、呼吸科及消化科会诊后收入消化科。患者既往体健，无外地久居史，发病前2个月内无疫区旅居史。查体：体温36.5 ℃，脉搏170次/min，呼吸频率18次/min，血压60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神差，烦躁不安，全身皮肤黏膜呈花斑样，四肢皮肤湿冷，无出血点，颜面水肿，睑结膜充血明显，口唇发绀，咽部轻度充血，上腹正中压痛，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音可疑，心肺、神经系统体征无异常。入院查：血常规示白细胞13.22×109/L、血红蛋白66.10 g/L、血小板15×109/L，淋巴细胞百分比0.2504，中性粒细胞百分比0.5974。尿常规：尿蛋白(++)、尿潜血(+)、红细胞59.70 μL、白细胞140.60 μL。肾功电解质：钠137 mmol/L,钾4.67 mmol/L、氯100 mmol/L、尿素10.7 mmol/L、肌酐272.1 μmol/L、血淀粉酶59 U/L、肌酸激酶482 U/L、肌酸激酶同工酶79 U/L、乳酸脱氢酶1371 U/L、天冬氨酸转氨酶315 U/L。血凝系列：血浆凝血酶原时间17.8 s、血浆凝血酶原比率1.5、纤维蛋白原19.3 mg/L、活化部分凝血活酶时间61.6 s。重症监护科结合辅助检查及患者情况初步诊断。①休克待查：感染中毒性休克、中毒性痢疾、急性心功能不全、心肌损伤。②腹水原因待查：给予持续低流量吸氧，心电监护，禁饮食、抗炎，维持水电解质平衡、纠正休克等治疗。入院第2日，大便次数减少，稀水便(每次量50～200 mL)，每日5～6次。血压110/60 mmHg，脉搏100～110次/min。复查B超示：双肾实质回声略增强，皮、髓质界限不清，腹水(部分包裹)，双侧胸腔积液；尿蛋白(++)、尿潜血(+++)、红细胞7594.4 μL、管型13.08 μL。肾功电解质：钠126 mmol/L、钾2.86 mmol/L、氯86 mmol/L、肌酐423.8 μmol/L。肝功能：白蛋白20.5 g/L、丙氨酸转氨酶 380 U/L、天冬氨酸转氨酶 1555 U/L、高敏C反应蛋白49.80 mg/L。血常规：白细胞13.91×109/L、血小板11×109/L、淋巴细胞百分比0.2744。肾内科会诊后疑诊EHF，将患者血清标本送往西京医院查出血热特异性抗体。第3日出现尿量减少，24 h尿量约750 mL，颜面水肿，体温36 ℃。肾功电解质：钠129 mmol/L、钾3.35 mmol/L、肌酐516.7 μmol/L。血常规:白细胞14.58×109/L、血小板19×109/L；为进一步诊治转至西京医院，查出血热抗体阳性，确诊为EHF。

2讨论

EHF由汉坦病毒、汉城病毒、普马拉病毒等引起，鼠类传播的自然疫原性、急性传染病，病死率为3%～10%[4-5]。本病的疫源地和疫区分布在世界陆地的温带森林地区，疫源地分布广泛，5大洲78个国家的人和动物都有感染。我国是EHF的重疫区，占全球病例数90%以上[6],自然疫源地分布有明显的地理景观特征，主要分布在海拔500 m以下的平原和丘陵地带，除青海、新疆外，其他地区均有病例报道[7]，山东、湖北、陕西等是高发区，陕西疫区主要分布在关中、陕南一带。2000~2010年西安市曾调查了10 674例EHF的患者，发现近11年该地区EHF的疫情总体呈下降趋势[8]。陕西北部属于全国EHF的散发地区，延安地处陕北黄土高原丘陵沟壑区，2001年1月确诊首例EHF，2002年在该地区调查了农民、工人、学生及居民等245例的正常人群中EHF的感染情况时发现，延安地区有EHF散发病例[9]。

EHF典型症状“三痛、三红”，患者可经历发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期临床经过，重者可出现越期或几期重叠。本例患者发热3 d，入院时体温不高，呈休克病态，主要原因考虑：血管通透性增加、血浆外渗，血容量降低；腹泻脱水导致循环血容量不足有关；血管壁损伤，出现血小板减少、凝血功能等异常。尿蛋白、尿中红细胞及肌酐、管型等肾损害呈逐渐加重的趋势。心肌损伤因子升高，病毒早期可致肾脏、心肌细胞损伤，提示治疗上兼顾心肌细胞。出现腹水的原因：①蛋白尿使血清白蛋白减少导致血浆胶体渗透压下降；②肾脏受损，内分泌功能失调使肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌亢进，尤其血管紧张素Ⅱ可使肾血管收缩，而激肽释放酶-缓激肽-前列腺系统受抑制；③全身小血管壁受损其通透性增加血浆外渗，组织水肿。本例导致误诊的原因考虑如下：①延安地区EHF散发，临床医师思维局限，对本病的认识不足；②随着社会经济交流日益频繁，地域差异逐渐在缩小，新的疫区不断出现[10]；③疫苗的广泛接种，使发病率降低，同时也可能是临床医师放松了对该病的警惕[5]；④本例患者主要是腹痛、腹泻消化道症状及休克明显，症状不典型，缺乏整体分析，注重局部症状，忽略此病的特特征性表现，如发热，热退后病情反而加重，尿蛋白变化快等。再者，本院目前没有条件行EHF的特异性抗体检测等。

对有发热、血小板下降、尿蛋白阳性或可疑阳性，异常淋巴细胞增多[11]、体温下降而病情加重的患者，要高度警惕EHF。要求临床医师：①详细询问病史，细致体检。②怀疑EHF者多次复查肾功能、尿常规，并及时查出血热抗体，以免延误病情，甚至应用对肾损害药物，加重病情。③关注传染病的流行病学史、注重季节性、地区性；关注疫区动态演变情况，尽早发现，是治疗本病成功的关键。④有条件可开展临床疑似病例监测和血清学流行病学调查，估算误诊率和人群感染水平，同时普及健康教育。还可进行主要宿主动物检测，提高监测水平，指导防治工作，进而减少发病人数，达到降低病死率的目的。

参考文献

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[10]李文刚,徐哲,赵敏.人兽共患病的特征、误诊原因及其对策[J].传染病信息,2012,25(1):7-9.

[11]钟玉,黄婷.儿童肾综合征出血热误诊为胃肠炎2例分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1134.

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.079

关键词：流行性出血热；非疫区；误诊率

Analysis on Misdiagnosis of One Case of Epidemic Hemorrhagic Fever with Abdominal Pain,Diarrhea,and Shock as Starting SymptomsXIEYuan-yuan,DAIGuang-rong.(DepartmentofGastroenterologyWardTwo,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Key words：Epidemic hemorrhagic fever; Non endemic area; Misdiagnosis rate

收稿日期：2013-12-27修回日期：2014-07-25编辑：相丹峰

中图分类号：R512.8

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0958-03