下肢烧伤瘢痕并发鳞状细胞癌的临床护理

赵黎明，陈　曦，王　鑫，许　峰，徐　丹，于　尧，程　琦，肖于恒，尚　颖（通讯作者）（解放军第0医院：护理部，内一科； 解放军第67部队医院，辽宁海城00 ；解放军第6部队卫生队，辽宁海城00；解放军第0医院　儿科，辽宁大连6000）



下肢烧伤瘢痕并发鳞状细胞癌的临床护理

赵黎明1，陈曦2，王鑫1，许峰3，徐丹1，于尧3，程琦4，肖于恒4，尚颖5（通讯作者）
（解放军第201医院：1护理部，2内一科；3 解放军第65547部队医院，辽宁海城114200 ；4解放军第65555部队卫生队，辽宁海城114200；5解放军第210医院儿科，辽宁大连116000）

〔摘要〕报告1例热烧伤瘢痕继发鳞状细胞癌的护理。患者女， 40 岁。左下肢烧伤瘢痕处增生、溃疡2年加重1周。皮肤科检查：左侧小腿可见约17cm ×11cm 萎缩性瘢痕， 轻度挛缩， 中央见一8.1cm×3.1cm大小菜花样红色增生物，表面有溃疡，深浅不一，可见淡红色渗液及少量淡黄色脓性分泌物，有异味。经局部组织活检病理结果示鳞状细胞癌。根据病理结果及临床表现诊断：烧伤瘢痕；鳞状细胞癌。经局部肿瘤切除后皮瓣转移手术的同时，加强术前的心理护理、创面护理和健康教育；术后的体位护理、康复锻炼以及出院指导后，伤口愈合良好。

〔关键词〕瘢痕；皮肤肿瘤；护理；治疗

瘢痕癌指各种原因所致的皮肤瘢痕基础上发生的癌变，瘢痕癌以鳞癌最常见，其次为基底细胞上皮瘤，源于热烧伤的瘢痕肿瘤多为鳞癌，而放射性烧伤的瘢痕肿瘤多为基底细胞癌，从烧伤至癌变平均时间为32 年，也有长达60年以上者[1]。笔者收治1例烫烧伤形成瘢痕，33年后继发鳞状细胞癌的患者。现将报告如下。

1　病例介绍

患者女性， 40 岁。主因左下肢烧伤瘢痕处增生、溃疡2年加重1周就诊。患者7岁时左下肢烧伤创面愈合后留大片瘢痕，近2年来自觉瘢痕中部瘙痒，搔抓后易破溃出血，渐高起，破溃处反复结痂、破溃，创面难以愈合，曾在当地以“皮肤感染”治疗，予以口服及外用抗炎治疗（具体不详），症状有所缓解，但仍继续增生，近1周来皮损加重，伴有刺痛和瘙痒感。下左肢烫烧伤时未曾进行任何治疗。否认系统性疾病史。家族中无类似疾病及肿瘤病史。体格检查：系统检查无异常，双侧腹股沟淋巴结未触及肿大、压痛。体格检查: 一般情况可， 血、尿、便常规、血生化正常，胸部DR片及双侧腹股沟超声未见异常。皮肤科情况: 左侧小腿可见约17cm ×11cm 萎缩性瘢痕， 轻度挛缩， 中央见一8.1cm×3.1cm 大小菜花样红色增生物，表面有溃疡，深浅不一，可见淡红色渗液及少量淡黄色脓性分泌物，有异味。皮损活检组织病理提示鳞癌。根据病理检查结果诊断：（1）烧伤瘢痕；（2）鳞状细胞癌。治疗上予以局部肿瘤切除后皮瓣转移。

2　护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理。瘢痕癌患者创面经久未愈，伴有创面感染者局部有异味，患者心理产生许多不良的影响，表现为焦虑、抑郁、绝望等情绪障碍。心理干预在癌症发生、发展和转归过程中起着非常重要的作用[2]。在术前应进行利用图片等资料向患者展示既往的成功病例，积极引导患者树立战胜癌症的信心，积极配合手术治疗。

2.1.2创面护理。瘢痕癌创面经久未愈且逐渐加重， 往往合并创面感染。入院后应留取创面分泌物进行细菌培养，根据抗生素敏感结果，合理进行抗炎治疗。同时要密切观察创面渗出情况，有无肿胀、疼痛及异味，还要注意肢端感觉、温度、色泽，避免静脉回流障碍的发生。

2.1.3健康教育。加强营养摄入，多进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。因烟草中的尼古丁可刺激血管造成血管痉挛，影响移植皮片成活，告诫患者戒烟。在减少活动的同时，还要鼓励患者进行肌肉的收缩运动，以促进局部血液循环。。

2.2术后护理

2.2.1体位护理。术后告知患者及家属注意事项和保持患肢合适体位的重要性，避免位置过高而影响组织血供；过低影响静脉回流， 进而增加植皮区肿胀。同时避免患肢受压、屈曲，关节部位可予以搁空，避免垫枕或其他物品，以免移植皮片受压影响成活。

2.2.2康复指导。根据患者移植皮片生长情况和全身状态制定为患者制定功能锻炼计划。明确功能锻炼的内容和方法及每日需要达到的目标。术后第一周以制动、预防切口感染为主，避免切口疼痛牵拉以保证皮片成活。术后第二周，可以循序渐进地进行早期功能锻炼，进行关节的伸展、外旋、屈曲等活动，以防止关节僵硬。

2.2.3出院指导。告知患者出院后坚持长期的功能锻炼，防止肌腱粘连及关节僵硬，提高关节部位的灵活性、反应性及协调能力。但应避免过度劳累，术后3～6 个月避免过久站立或行走。保持局部清洁、干燥，避免潮湿刺激、慢性摩擦和搔抓，注意观察局部有无增生及溃疡。定期行腹股沟或腋窝淋巴结超声检查，以便早期发现瘢痕癌有无复发或转移。

3　讨论

鳞癌系起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤。若在原先皮损处， 如瘢痕、慢性溃疡等， 或外表正常皮肤上发生质地较硬的结节或斑块， 并向四周扩展， 增长迅速， 应考虑为鳞癌， 往往需要病理确诊[3]。烧伤瘢痕癌是一种恶性程度较低的皮肤癌肿，在烧伤瘢痕区上皮组织增生过程中，若发现假性上皮瘤样增生伴色素细胞、基底细胞的减少或消失，是癌变早期。病理上多属高度分化的磷状细胞癌，多为Ⅰ级，基底细胞癌、纤维肉瘤及恶性黑色素瘤均罕见[4]。

烧伤后瘢痕癌变应该是可以预防的[5]:（1）正确处理烧伤早期的创面，特别是深度以上的创面，在四肢关节、张力较大的部位，争取早期切除焦痂，行皮肤移植，减少瘢痕的发生，减轻瘢痕挛缩；（2）定期随访和妥善保护烧伤后瘢痕区，避免瘢痕再次受到损伤。积极治疗不稳定瘢痕和溃疡，以消除癌变的基础；（3）对化学性及放射性物质等特殊原因造成的烧伤后慢性皮炎要提高警惕。

本例患者7岁时下肢烫烧伤后遗留挛缩性瘢痕。33年后于烧伤瘢痕增生并形成经久不愈且逐渐增大的溃疡。经局部组织活检病理结果示鳞状细胞癌。经局部肿瘤切除后皮瓣转移手术的同时，加强术前的心理护理、创面护理和健康教育；术后的体位护理、康复锻炼以及出院指导后，伤口愈合良好。笔者认为烧伤创面愈合后要早期进行瘢痕的修复治疗，对于复发性、难愈性瘢痕应及时切除修复，避免慢性炎症刺激，一旦发现有变化的征兆，及早行外科手术治疗。

［参考文献］

［1］ 赵婷羽，刘畅，程琦，等. 热烧伤瘢痕继发鳞状细胞癌的护理[C]. 第十一届全军保健医学进展学习班（临潼），2015，（4）:279-280.

［2］ 倪卫红，章红英，章金兰，等.四肢关节部位瘢痕癌患者手术前后的护理[J].护理学报杂志，2012，19 （1B）: 40-41.

［3］ 李峰， 孙福生， 廖强，等. 烧伤瘢痕癌1 例报告[J].西南军医杂志，2008，10 （1）: 35.

［4］ 黎鳌，主编烧伤学[M]. 上海：上海科学技术出版社， 2001:658.

［5］ 杨心波， 李宗瑜， 苏海涛， 等. 烧伤瘢痕癌切除复发一例报告[J].中华损伤与修复杂志（电子版）， 2009， 4（4） : 486-487.

收稿日期：2015-04-23

〔中图分类号〕R473.73

〔文献标识码〕B

〔文章编号〕1002-2376（2015）09-0189-02