2型糖尿病肾功能损伤的无蛋白尿途径

吴佩文 杨立勇

福建医科大学附属第一医院内分泌科

2型糖尿病肾功能损伤的无蛋白尿途径

吴佩文 杨立勇

福建医科大学附属第一医院内分泌科

Pleiotropic Effects of Type 2 Diabetes Management Strategies on Renal Risk Factors

Porrini E, Ruggenenti P, Mogensen CE,et al. Non-proteinuric pathways in loss of renal function in patients with type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol,2015,3(5):382-391.

Lancet Diabetes Endocrinol杂志的个人观点栏目近期发表了一篇文章，提出2型糖尿病肾功能损伤的“无蛋白尿途径”。

长期以来，大多数基于1型糖尿病的数据显示，糖尿病肾病的自然病程分为三个阶段：正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期。肾小球高滤过是早期肾病的标志，肾小球滤过率（GFR）进行性下降被认为是起始于大量蛋白尿期（显性肾病）。然而，近十多年来的研究也发现，在蛋白尿阴性的2型糖尿病患者中，已经出现GFR和肾功能加速下降，即GFR的下降可以在显性肾病之前出现。这提示，2型糖尿病肾病存在不同的类型。除了伴蛋白尿的糖尿病肾病外，作者提出了支持无蛋白尿的糖尿病肾病类型的临床研究证据，并讨论了导致这一类型肾病GFR下降的可能的危险因素和作用机制。

研究表明，蛋白尿阴性的糖尿病肾病主要见于2型糖尿病。在2型糖尿病肾病中，大约50%患者存在不伴蛋白尿的肾功能不全。GFR下降的原因除了蛋白尿，还可能与其他危险因素有关，包括女性、肥胖、血脂异常（部分是高甘油三酯血症）、高血压和肾小球高滤过。

作者认为，这种无蛋白尿的糖尿病肾病类型可以解释为什么2型糖尿病可以在显性肾病开始之前出现肾功能不全，也可以提示为什么2型糖尿病肾病不同于1型糖尿病肾病，更具有异质性，其临床表现与典型的组织学损伤不一定相关。

作者提出，尽管多数研究显示ACEI或ARB可以使糖尿病肾病获益，如减少蛋白尿，但对2型糖尿病蛋白尿阴性或微量蛋白尿的患者，几乎没有证据提示ACEI或ARB可以减慢GFR的下降。ACEI和ARB的治疗对无蛋白尿的糖尿病肾病的获益并不确定。

以往的针对显性肾病的随机对照临床试验通常排除了肾功能不全但无白蛋白尿的病人，因此目前还不明确针对这类蛋白尿阴性的病人的最佳治疗方法。

对于2型糖尿病，尤其是女性患者，即使白蛋白尿阴性也可以发展为慢性肾病，这种现象的原因还不清楚，需要进一步研究确定除了白蛋白尿之外新的肾病标志物，并探讨可能的治疗策略。

专家点评

孙亚东教授：长期以来，蛋白尿一直是评价糖尿病肾病的主要指标，并对糖尿病肾病治疗方案的选择产生了重大影响。本文的发现及作者的观点有助于我们重新思考现有对糖尿病肾病发生机制的认识，尤其是提醒我们对无蛋白尿的糖尿病患者肾功能的评价要慎重，同时还应评估对这类糖尿病肾病患者现有的干预方法是否亦能获益。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.003