1例外科术后并发化脓性脑膜炎患儿的药学监护体会

张 峰 朱玉萍 南通瑞慈医院药剂科，江苏省南通市 226010

化脓性脑膜炎是儿科常见的严重感染性疾病，发病急，病情重，并且可引起各种神经系统后遗症，严重威胁小儿健康［1］。本文报道临床药师为1例外科术后并发重症化脓性脑膜炎患儿开展的药学监护，为临床药师开展临床药学工作提供参考。

1 病历摘要

患儿，男，50d，体重4.29kg，系 G1P1足月剖宫产儿。因“呕吐进行性加重20余日”入院，彩超检查提示幽门肥厚性狭窄，完善相关检查后于2014年4月3日在骶管加静脉麻醉下行幽门环肌切开术。术后2d进糖水后予20ml配方奶，4月5日夜间出现腹胀，4月6日查体肌紧张，有轻度腹膜刺激征，考虑消化道穿孔，同时行腹部CT检查提示腹腔轻度污染。予以头孢匹胺与磺苄西林两联抗感染治疗、营养支持，保持胃管引流通畅 。4月12日起患儿出现高热，体温高达38.8℃。4月14日血培养结果提示肺炎克雷伯菌亚种。由于患儿各项炎症指标均高，考虑重症感染、脓毒血症，予以美罗培南0.07g q12h、头孢吡肟0.15g q12h加强抗感染，同时输注人血白蛋白4.0g及静脉丙种球蛋白1.5g支持治疗。后查血小板计数24×109／L，因血小板计数极低，予输注血小板、全血处理。目前患儿体温波动于36.4～36.9℃。

2 临床药师参与药物治疗方案制定与调整

2.1 疑难病例分析 鉴于患儿目前腹腔症状轻，而全身感染重，为进一步评估患儿病情，确定下一步治疗方案，儿科于4月15日请临床药师与有关临床专家会诊。新生儿科专家认为，患儿血培养结果为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，可考虑重度脓毒血症，目前应用的美罗培南与头孢吡肟对该菌均敏感，但患儿使用3d来全身感染未得到明显控制，需注意是否存在个体差异如先天性免疫缺陷；患儿使用抗生素时间较长，免疫力低下，需警惕不敏感菌群引起的继发性感染，可经验性使用氟康唑预防真菌感染。临床药师在查阅病历和听取有关专家建议后指出，目前所选抗生素对培养提示的细菌敏感，但美罗培南与头孢吡肟同属β－内酰胺类高档广谱抗生素，抗菌谱相似，有竞争拮抗作用，无需同时使用；目前患儿血小板计数极低，而美罗培南可致血小板降低，且对凝血功能可能产生影响，另外也有文献报道美罗培南不推荐应用于小于3个月的婴儿［2］，建议暂停使用。现阶段使用氟康唑依据不足，建议再次做血培养。经讨论决定对治疗方案予以调整：暂停使用美罗培南，改为头孢吡肟0.15g q12h＋氟康唑24mg qd静滴治疗。

2.2 药物治疗过程与药学监护

2.2.1 会诊后第1天（4月16日）：患儿查体精神状态改善，复查血常规，白细胞计数：18.67×109／L，血小板计数：61×109／L ，中性粒细胞百分比：49.8%；超敏 C－反应蛋白：67.13 mg／L。患儿感染指标有所下降，病情趋于稳定。由于患儿血小板计数极低，Pt、Aptt时间明显延长，可能出现DIC早期高凝状态，临床药师建议可予小剂量低分子肝素钠皮下注射及维生素K1静滴预防；血小板减少时不宜使用脂肪乳，建议静脉营养中脂肪乳暂停使用。医生对于临床药师的建议予以采纳。

2.2.2 会诊后第3天（4月18日）：患儿血常规较前明显好转，血小板计数接近正常，超敏 C－反应蛋白：30.46mg／L，较前明显下降。主任医师查房时发现患儿精神欠佳，眼球时有上翻，建议行腰穿检查。即日脑脊液检查结果回报，脑脊液外观：无色，潘氏实验：阳性，细胞分类（多核）：65%，脑脊液透明度：清，白细胞计数：0.16×109／L，葡萄糖：1.6mmol／L，脑脊液蛋白：1 120.3mg／L。根据结果考虑化脓性脑膜炎。临床药师认为目前应用的头孢吡肟可以透过血脑屏障，且CRP、白细胞计数呈下降趋势，提示抗感染治疗有效，建议暂不调整抗生素，密切观察患儿病情变化。

2.2.3 会诊后第4天（4月19日）复查相关指标：脑脊液涂片找细菌：革兰染色未检出细菌；白细胞计数：9.17×109／L，中性粒细胞百分比：34.3%，超敏 C－反应蛋白：5.77mg／L，炎症指标接近正常。谷丙转氨酶：99U／L，谷草转氨酶：151U／L，ALT、AST数值偏高，考虑合并有肝功能损害，药师建议停用氟康唑，加用门冬氨酸鸟氨酸护肝处理。同时复查血培养，继观患儿病情变化。

2.2.4 会诊后第7天（4月22日）：患儿现一般情况良好，体温正常。患儿脑脊液培养＋药敏试验：无菌生长。血培养提示革兰氏阳性球菌，头孢吡肟、美罗培南等对之敏感。由于患儿脑脊液检查提示化脑，药师与医生分析后决定继续使用头孢吡肟，待复查脑脊液指标正常后方可停药。

2.2.5 会诊后第12天（4月27日）：查肝功能提示：谷丙转氨酶：583.6U／L，谷草转氨酶：550.1U／L，ALT、AST数值偏高，提示肝功能损害。药师告知医生有文献报道使用头孢吡肟7d后出现转氨酶升高，停药后肝功能明显好转［3］，医生决定停用头孢吡肟，改用美罗培南并使用护肝药物。继观患儿病情变化。

2.2.6 会诊后第17天（5月2日）：患儿目前一般情况良好，体温正常，前囟平软，张力不高，腹软不胀，切口干燥清洁，愈合好。肝肾功能：谷丙转氨酶：171.6U／L，谷草转氨酶：100.7U／L，ALT、AST数值较前明显下降。复查腰穿提示：脑脊液外观：淡红，潘氏实验：弱阳性，细胞分类（多核）：25%，脑脊液透明度：微浑，白细胞计数：0.02×109／L，葡萄糖：2.26mmol／L，脑脊液蛋白：635.2mg／L，白细胞计数、脑脊液蛋白较前均再次下降。预备继续进行抗感染、保肝等治疗。因患儿家长要求自动出院。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择 化脓性脑膜炎是小儿最常见的中枢神经系统感染性疾病，尤其多见于1岁以内婴儿，其预后好坏与是否早期明确病原菌，选择恰当的抗菌药物进行治疗密切相关。脑膜炎通常由菌血症发展而来，病原菌进入中枢神经系统的途径主要以血行播散为主。因化脓性脑膜炎预后严重，应力求用药24h内杀灭脑脊液中的致病菌［4］，故抗菌药物早期选择对病原菌敏感且能以较高浓度透过血脑屏障的快速杀菌剂尤其为重要。头孢吡肟作为第四代头孢菌素具有抗菌谱广、耐药性少、易透过血脑屏障等特点，是治疗化脑的理想药物。本例患儿在化脓性脑膜炎诊断明确后继续选用头孢吡肟抗感染，病情趋于平稳；后又根据药敏结果及患儿肝功能指标的变化更换为美罗培南治疗，患儿白细胞计数、脑脊液检查结果进一步趋于好转。美罗培南抗菌谱覆盖多数临床常见的需氧菌和厌氧菌，尤其对革兰阴性菌有较强的抗菌活性，在脑脊液中可达到较高的血药浓度，因此临床上也是治疗中枢神经系统重症感染的首选药之一。

3.2 抗菌药物的疗程 化脓性脑膜炎抗菌药物的疗程一般为8～12周，治疗必须严格掌握停药指征，即在完成疗程时应症状消失、退热1周以上，脑脊液细胞计数少于0.02×109／L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。患儿家长由于经济上的原因，在患儿症状基本好转后即要求出院。临床药师建议患儿家长到当地专科医院继续进行规范治疗。过早停药或换药可能会出现病情反复或加重，造成治疗失败。

3.3 药物不良反应的监控 临床药师在开展药学监护时要关注抗菌药物使用过程中出现的一些常见不良反应和严重不良反应。头孢菌素类药物往往影响凝血功能，少数患儿给予头孢菌素可能发生出血等不良反应，美罗培南也有报道可致血小板降低。本例患儿在使用两联抗生素期间血小板计数骤降，临床药师建议患儿停用美罗培南及予输注血小板、全血等处理后血小板计数指标恢复至正常水平。抗菌药物使用过程中，一旦出现耳、肾毒性和肝脏毒性等应立即停药，并予以对症治疗。该患儿在治疗过程中ALT、AST数值偏高，提示肝功能损害，可能与头孢吡肟、氟康唑等抗菌药物的使用有关。因此在用药期间密切监测患儿肝肾功能显得尤为重要。如抗菌药物使用疗程较长，还要注意抗生素相关性腹泻及二重感染，一旦出现，应及时处理。该患儿在使用抗菌药期间，间断出现大便干燥，给予双歧杆菌三联活菌散等调节后恢复正常。

临床药师在对该患儿的药物治疗过程中主动了解患儿病理、生理情况，根据各项临床指标制订了详细的药学监护计划，及时发现治疗过程中出现的药物相互作用、不良反应等问题，促进药物的合理使用，提高了疗效。临床药师参与的感染性病例，往往为重症或者多重耐药病例，要求药师具备相关的临床知识及经验，对患者的病情充分了解，并结合病原学检查及各种抗感染药物的特性进行综合分析，根据病情变化随时调整治疗方案，从而确保安全、有效、合理地使用抗菌药物。

［1］陈霞，吴佳辉.小儿化脓性脑膜炎20例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2008，8（34）：8513.

［2］陆权.儿童耐青霉素肺炎链球菌感染的治疗〔J〕.临床药物治疗杂志，2010，8（3）：20－24.

［3］胡巍，计成.注射用盐酸头孢吡肟致肝功能损害1例〔J〕.医药导报，2012，31（3）：395.

［4］沈晓明，王卫平.儿科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：402－405.