医院医保管理模式的探讨

李慧敏，贾玲玲，徐伟健，张建国

（上海中冶医院，上海200000）

医院医保管理模式的探讨

李慧敏，贾玲玲，徐伟健，张建国

（上海中冶医院，上海200000）

在这全民医保的时代，医院作为医保关系重要的中间环节。医院如何处理好医保经办机构、医院、患者三方的关系，作为一个重要的部门，它的人员结构，管理模式值得我们探讨。文章将对医保管理部门人员及工作职责的演变为出发，对现行管理模式的优缺点予以阐明，讨论其先进性，同时找出其弊端。

医院；医保管理；模式

医院医保管理工作是我国的基本医疗保险制度和医保工作新时期国家公共政策的重要组成部分，是与国计民生息息相关，影响社会、影响民众生活的头等大事［1］。从2000年上海开始实施医疗保险制度至今，已经基本形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、镇保征地人员医疗保险、大学生医疗保险等基本医疗保险为主体，商业保险等其他多形式保险为辅的多层次医疗保险体系。我院坚持“以患者为中心”，不断加强医保管理，努力为全市参保人员提供优质医疗服务［2-3］。

1 医院医保管理模式的演变

我院为2级甲等综合性医疗机构，医院由一个本院和两个分院组成，统一管理。最初的医保工作由医教科代管，兼职人员1名。工作职责：主要协助市、区医保管理部门做好医院的医保工作，同时负责医保患者的转诊、异地医保审核、门诊大病办理等工作。2008年初独立设置医保部，与医院其他管理部门平行，下设医保科，专职人员3名。工作职责：医院医保政策宣传、落实，医保工作督查、考核，医保数据统计、分析等医保管理工作。2009年专职人员增至5人。工作职责：新增日对账工作和医保费用结算。2012年专职人员调整，人数仍为5人。工作职责：新增改账工作。

2 医院医保管理模式演变的背景

2.1 参保人员性质的多样性和参保人数的激增。2000年9月22日上海市第11届人民代表大会常务委员会第22次会议通过了《上海市人民代表大会常务委员会关于批准《上海市贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的实施方案》的决议。随着医保制度不断完善，参保范围逐年扩大，上海市参保人员逐步出现城保、镇保征地、离休干部、居保、综合保险、市民帮困、合作医保、少儿基金等多种性质参保人员。不同参保性质人员所享受的医保待遇有差异。参保人数激增，参保人员性质多元化使医院医保工作由熟悉和掌握医保政策的专职人员来从事是必须和必要的。

2.2 医保管理制度的加强：2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布《上海市基本医保保险监督管理办法》为上海市医保监督提供了法律依据。市、区医保监督管理部门对医院医保监督力度加大、加强。医院医保工作量进一步加大。

2.3 随着市、区医保管理部门每年度的《对定点医疗机构医保工作考核办法明细》的出台，让医院医保工作明细化、数据化，同时也需要增加人力来完成。

3 医院医保管理模式改变带来的益处

3.1 医保工作简明化：由于有专门的医保管理部门和专职的工作人员。市、区医保管理部门只需与医院医保部接触，医保部会进行医院内部的协调，再逐个部门反馈结果。对医院和来院就诊的患者来说，如果有医保方面的问题，直接通过医保部就可以解决或者医保部会协同其他部门协同解决，有效地执行了“首问负责制”。上海医保政策从2000年颁布实施以来，正与时俱进地完善着。有专职部门和人员来熟悉和掌握政策，可以更好地执行政策，为医院和广大参保患者服务。

3.2 医保工作效率的提高：医院医保工作常常涉及医院多个部门，如财务、信息、设备、药剂、临床各科。而作为医保工作重点之一的医院日对账、改账、医保费用结算、监督等工作划分在同部门职责范围内，沟通、协调起来顺畅，具有时效性，较容易完成工作。

3.3 医保工作细化度增强：医保专职人员的增多，可以发挥人多力量大的作用。对于前来进行医保咨询、异地医保、门诊大病、转院检查、少儿基金转诊等事项办理的患者在解释、办理过程中服务更加周到，可以增加患者对医院的信任度。由于有人力，因此我院将6月定为“医保质量管理月”。月内，对全院员工及患者开展丰富多彩的活动，现在已连续举办2年。获得员工及患者的好评。

4 现行医保管理模式的弊端

人力成本是其主要弊端。限行模式专职管理人员为5名，配置财务、医疗、信息等方面专业人员，对医院而言人力成本是需要考虑的因素。且医院有独立的财务部、医教部、信息部等，是否会造成人员重复设置问题？这是主要弊端。

5 总结

在基本医疗实施过程中，医院作为联系医保经办机构和参保患者的落实者，作为服务患者的一线窗口，应更好地服务患者。医保部作为这项工作的具体实施者，不仅仅起到承上启下的作用，还应做好医院自身的医保工作，让医务人员更多地了解医保政策，实施政策，因此医保部的工作日显重要。医保管理模式也应顺应时代潮流，越来越完善。从医院医保管理工作来讲，现行模式具有工作效率高、效果好、管理简洁化、管理明细化等的优点。但同时也可能有单位人力成本提高、人员浪费的因素存在。因此对医院而言采取哪种模式对本单位工作的开展更有利，需根据医院自身的情况而定。

［1］李冬梅.浅谈我院医保管理工作中经验及体会［J］.医疗装备杂志，2002，25（2）：46-47.

［2］庞秀英.浅谈医院医保管理体系的建立［J］.医院管理论坛，2008，24（1）：74-75.

［3］张正明，景广源.对居民基本医疗保险定点就诊管理的思考［J］.中国卫生事业管理，2008，23（11）：747-749.

R197

B

1002-2376（2015）10-0058-01

2015-08-17