妊娠糖尿病及其诊断和处理

史帅帅

大安市第三人民医院，吉林大安 131300

妊娠糖尿病及其诊断和处理

史帅帅

大安市第三人民医院，吉林大安 131300

妊娠糖尿病危害孕妇、胎儿和新生儿的健康，并可出现相应并发症，影响胎儿的正常生长发育，甚或出现流产、早产、死胎和畸形儿等。所以，在妊娠期应加强孕妇监测，及早发现和诊断妊娠糖尿病孕妇，及早采用饮食和运动治疗的方法，必要时合理应用胰岛素（治疗酮症酸中毒）控制血糖在正常范围，并积极加强孕期母儿监护，根据孕妇实际情况合理选择分娩时机和分娩方式，做好分娩期和产后处理，保证母儿健康。

妊娠糖尿病；诊断；治疗；胰岛素

妊娠糖尿病包括糖尿病合并妊娠（约占20%）和妊娠期糖尿病（约占80%）两种情况，后者多数在产后糖代谢恢复正常，增加了将来患2型糖尿病的几率。妊娠糖尿病可危害母儿健康，应注重其早期诊断、治疗和分娩期的处理。

1 妊娠糖尿病对母儿的影响

1.1 对孕妇的影响

①高血糖可致胚胎发育异常、畸形甚或死亡，流产率达15%～30%。②血糖控制不佳的的孕妇易发生感染，此时可加重代谢紊乱甚或出现酮症酸中毒等急性并发症；妊娠期糖尿病存在严重胰岛素抵抗和高胰岛素血症，妊高征的发生机会较高，约为非糖尿病孕妇的2～4倍；胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多，羊水过多发生率较高。③巨大儿发生后增加了难产、产道损伤、剖宫产的几率。④妊娠期糖尿病孕妇再次妊娠复发率和远期2型糖尿病发生率均较高。

1.2 对胎儿和新生儿的影响

①妊娠早期高血糖可抑制胚胎发育，胎儿生长受限。②流产、早产和胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，与高血糖密切相关。③新生儿可出现呼吸窘迫综合征和低血糖。其中新生儿发生低血糖主要是由于其脱离高血糖母体环境后，依然患有高胰岛素血症，如果不及时补充糖，则极易发生低血糖，危及患儿生命。

2 诊断和辅助检查

通过调查患者的糖尿病家族史、年龄是否在30岁以上、肥胖史、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死产史、死胎率、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿畸形史等相关因素，并结合辅助检查即可明确诊断。

2.1 尿糖检查

若患者尿糖呈现阳性则鉴别是否为娠期生理性糖尿，若患者血糖为阴性应进一步筛查空腹血糖或在不同妊娠期进行糖筛、葡萄糖耐量试验。

2.2 空腹血糖检查

空腹血糖如果两次或两次以上在5.8 mmol/L以上者则诊断为妊娠糖尿。

2.3 葡萄糖筛查

一般在妊娠24～28周进行。方法为：在200 mL水中溶解50 g葡萄糖粉，5 min内用完，1 h后测定血糖值在7.8 mmol/L以上者为筛查阳性，应进一步检查空腹血糖，异常者诊断为糖尿病，检查结果正常者行葡萄糖耐量试验。

2.4 葡萄糖耐量试验

糖耐量试验一般用糖为75 g。检测方法为空腹12 h后口服75 g葡萄糖，血糖正常值上限为空腹5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/L，2 h 8.6 mmo1/L，3 h 6.7 mmol/L。仅1项高于高限值诊断为糖耐量异常，其中2项或以上超过高限值可诊断为妊娠糖尿病。

3 治疗、监护和分娩期处理

对于妊娠糖尿病孕妇，在妊娠期应注意采取各种措施控制血糖。一般孕妇饥饿感不明显，空腹血糖检测值在3.3～5.6 mmol/L之间，餐前30 min血糖检测值在在3.3～5.8 mmo1/L之间，餐后2 h血糖检测值在在4.4～6.7 mmol/L之间，夜间血糖检测值在4.4～6.7 mmol/L之间，为妊娠期血糖控制满意标准。

3.1 饮食治疗

饮食控制很重要，属于基础性治疗。饮食治疗方案要讲求个体化，并不断进行调整，其基本原则是保证和提供妊娠期间所需的热量和营养素，防止餐后高血糖或饥饿酮症的发生，保证母体健康和胎儿正常生长发育。

3.2 药物治疗

对饮食治疗不能控制的糖尿病孕妇，治疗选择的药物为不能透过胎盘屏障的胰岛素，一般不选用其他降糖药物，但可适当选用中药及其制剂进行治疗。合并酮症酸中毒者，在血气、血糖和电解质监测的基础上针对具体情况给予对症治疗，同时应静脉滴注胰岛素0.1U/（kg·h）。应用过程中，每1～2 h监测1次血糖。如血糖值在13.9 mmol/L以上时，应在生理盐水中加入适量胰岛素进行静脉滴注；如血糖值在13.9 mmo1/L以下，应静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液加入适量胰岛素，待酮体转阴后改为皮下注射胰岛素。

3.4 孕期母儿监护

至妊娠第10周每周检查1次。妊娠中期应每2周检查1次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，应根据血糖检测值和患者实际情况及时调整胰岛素的剂量。每月检查眼底是否出现异常变化，并测定肾功能和糖化血红蛋白含量。妊娠32周以后每周检查血压、水肿、尿蛋白情况1次，注意观察胎儿成熟度、胎儿发育、胎儿胎盘功能等项目，如有异常需极早住院治疗。

3.5 分娩时机和分娩方式的合理选择

①根据患者实际情况，使终止妊娠时间尽量推迟。②妊娠糖尿病伴有巨大儿、胎盘功能不佳、胎位异常或其他产科指征者，应及早行剖宫产。对糖尿病病程在10年以上，伴视网膜病变和肾功能损害、重度子痫前期、有死胎史的孕妇，应降低其剖宫产指征。

3.6 合理处理分娩期

①合理调整胰岛素剂量，要严密观察血糖、尿糖和酮体是否出现异常变化，加强胎儿监护。②阴道分娩者，临产时情绪紧张和疼痛血糖变化程度较大，此时不易掌握胰岛素用药剂量，而对母儿来说严格控制产时血糖水平十分重要。③选择剖宫产者，术前1 d不用晚餐前胰岛素，手术当日停止皮下注射胰岛素，术日早晨监测血糖、尿糖和尿酮体水平，根据其空腹血糖水平和平时胰岛素用量，合理调整胰岛素用量，持续静脉滴注。术后每2～4h 测1次血糖，直至饮食恢复如常。

3.7 产后处理

①产褥期胎盘排出后，应根据实际情况确定是否应用胰岛素。②新生儿出生时，应测定血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁等项目，尤其孕期血糖控制不佳者需监护，重点防止新生儿低血糖发生，在哺乳开始时定期滴服葡萄糖溶液。

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[3]张秀莲.中医治疗妊娠合并糖尿病效果的临床观察[J].糖尿病新世界，2014，34（14）:48.

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1672-4062（2015）02（a）－0141-01

2014-11-07）

史帅帅，吉林大安人，主治医师，主要从事妇产科临床和研究工作。