综合治疗坐骨结节处压疮患者的护理体会＊

2015-02-11杨少敏王淮玲王维平王细文

天津护理 2015年5期

杨少敏王淮玲王维平王细文

（1.广州市老人院，广东广州 510550；2.中山大学附属第一医院）

坐骨结节处压疮是截瘫患者最常见的并发症之一，与患者长期坐轮椅有关，因此又被称为“轮椅压疮”，多见于青壮年。临床上的治疗方法主要是利用臀大肌肌皮瓣来修复创面[1]。但是，术后大部分患者仍然是以坐轮椅为主，导致坐骨结节处压疮反复发生。而且大部分患者都经过周围皮瓣及肌皮瓣术修复后再次复发，导致坐骨结节周围组织解剖混乱，瘢痕组织增生，压疮周围皮肤瘢痕化[2]，增加了治疗的难度。因此要治疗坐骨结节处压疮，除了要治愈压疮，更重要是指导患者如何预防压疮的再次发生，减轻家庭的经济负担，提高其生活质量。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者47例，其中男36例，女11例；年龄22～74岁；因车祸、高空坠落等外伤引起胸腰椎骨折截瘫30例，脊髓手术后截瘫8例，脊柱结核导致截瘫2例，其他骨折导致瘫痪5例，小儿麻痹后遗症2例。本组患者因坐骨结节处压疮曾行4次皮瓣转移术5例，曾行3次皮瓣转移术3例，曾行2次皮瓣转移术6例，曾行1次皮瓣转移术5例，有1例10多年坐骨结节处压疮反复治疗不愈伤口发生恶变。

1.2 结果 47例坐骨结节处压疮患者实施综合治疗后，39例压疮伤口完全治愈，6例伤口好转后继续回当地治疗，1例因压疮发生癌变并盆腔转移放弃治疗，1例因年迈实施功能锻炼困难延缓治疗。

2 护理

坐骨结节处压疮发生原因为患者截瘫后长期坐轮椅，使坐骨结节局部组织受压，缺血、缺氧坏死。因此，解除坐骨结节处压疮局部压力是治疗关键。

2.1 减压禁止患者在治疗期间坐轮椅，让其尝试俯卧位，彻底解除坐骨结节处压力。逐步让患者适应在睡觉、吃饭、看电视时都能俯卧位，每2 h与侧卧位交替。

2.2 康复功能锻炼坐骨结节处压疮多见于青壮年，早期指导患者进行康复功能锻炼对提高其生活质量，避免压疮复发有着非常重要的意义。

2.2.1 在患者习惯俯卧位后，指导陪护人员或家属协助患者进行屈膝运动，每天5～6次，每次30 min，训练膝关节韧带，为跪坐做准备。

2.2.2 跪坐式锻炼，让患者跪坐于专门设计的大小约30 cm×20 cm枕头上行坐起活动，同时扭腰、拍胸背、做增强上肢及躯体的运动，每天坚持坐30～40 min，之后间歇性做俯卧撑运动，如此循环做3次。跪坐时全身的压力集中在膝关节，有效减轻坐骨结节处压力，同时也能锻炼上肢及腰部的肌肉。

2.2.3 随着患者上肢的肌力逐渐增强，指导其使用助行器锻炼站立，要求患者的陪人或家属在其旁边间歇性地推挤膝关节，使之可保持直立状态来承受躯体之重，随着上肢肌肉逐渐发达后加强腰力训练，分别做甩臀及前移或采用“青蛙跳”的方法向前移动，直至能自由活动，安全是整个过程中的核心，注意防跌倒。通过早期康复锻炼，本组42例患者可依靠助行器走动，可满足日常的自理生活，有3例可依靠床边，墙壁、椅子站立，避免压疮的再次发生。

2.3 坐骨结节处压疮创面的处理负压引流技术是目前被认为治疗创面非常有效的方法，利用负压彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进肉芽组织生长并达到全创面引流，促进创面愈合[3]。

2.3.1 改良封闭式负压引流技术的主要材料 ①负压源是低负压引流机；②负压引流瓶为刚性负压引流瓶，通过积压可自体产生负压，最大负压可达到135 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），为患者离床提供了可移动的负压源；③医用聚氨酯棉，主要成分为多聚乙烯醇，有较强的吸附性和透水性，质软而抗张力强，可根据伤口的大小自由裁剪；④手术薄膜：用于密闭伤口；⑤引流管：采用胃管，根据伤口的大小选择合适的型号。

2.3.2 操作方法 ①将负压源调节到合适伤口大小的压力，接负压引流瓶，待用；②清洗伤口，由于坐骨结节处的压疮特点是皮肤创口小，底部大，如果有坏死组织需进行清创术；③备皮，用酒精消毒周围皮肤；④测量伤口的大小、形状后，根据伤口的大小裁剪医用聚氨酯棉，裁剪聚氨酯棉时应做成 “倒三角”的形状填塞伤口，防止创口过快缩小，影响伤口内渗液的引流；⑤引流管的放置：在胃管剪多个侧孔，把胃管穿入裁剪好的聚氨酯棉里成“U”型，使负压相对平均地分布在伤口里面，如有窦道可采用“双管法”一条管冲洗，另一条管引流，双管并行可达到循环冲洗伤口，深部积液不易残留；⑥用手术薄膜密闭伤口，在贴手术薄膜时注意稍抬高引流管采用系膜法，防止引流管通过处漏气。接上负压源，观察伤口有无漏气；⑦根据伤口渗出液的情况决定换药的间隔时间。

2.3.3 换药注意事项 ①注意坐骨结节处压疮的解剖特点，肌肉组织、筋膜比较多，渗液容易沿着肌间隙往深部流。而且伤口靠近肛周，直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，渗液容易该处集聚，形成肛瘘。因此处理坐骨结节压疮处时要确定窦道的底部以及有无肛瘘的形成；②换药前后清点填充敷料的数量，防止异物残留在伤口内；③坐骨结节处压疮容易形成窦道，在清洗伤口时可使用冲洗管向伤口深部冲洗。

3 体会

3.1 坐骨结节处压疮发生的原因分析及特点。主要与脊柱脊髓损伤导致截瘫，患者躯体以下失去神经的支配，没有感觉和运动功能，加上长期坐轮椅，坐骨结节长期受压发生压疮。本组36例男性患者，因现代创伤（车祸、高空坠落伤、工伤事故等）导致脊柱脊髓损伤30例，多数是在胸12，腰1的损伤而导致截瘫，大部分患者进行过手术治疗（各种夹板钉的固定），手术后有依赖轮椅的活动习惯。所以在治愈坐骨结节处压疮过程中禁止患者再坐轮椅是非常重要的，做完手术病情稳定后应尽早指导患者进行康复治疗，以便回归家庭、回归社会。

3.2 在治疗坐骨结节处压疮过程中，其皮肤的创口可能不大，但整个坐骨结节可能发生严重的骨髓炎，其窦道向上可以与骨盆、泌尿系统或与直肠相通，也可以沿着深筋膜、肌肉间隙或骨膜间隙形成窦道。本组4例窦道延伸至腘窝，为治疗带来了相当大的难度。强调窦道的目的在于要充分了解坐骨结节处压疮的特点，不要只看到皮肤上的伤口愈合而隐瞒了烧瓶状伤口的评估。伤口的愈合要注意肉芽组织从基底修复上来。有时甚至要将皮肤上的创口用敷料撑开，而不至于皮肤上的创口收缩太快导致再次的伤口切开。

3.3 改良封闭式负压引流是处理局部伤口的有效治疗方式，在患者进行功能锻炼时，要使用能外带的负压装置，使患者离床锻炼时局部伤口能保持负压治疗。随时观察伤口的密闭情况，不要漏气。在填塞敷料时要注意撑开皮肤上的创口，伤口如果有较深的窦道时，要使用冲洗管冲洗伤口，也可将冲洗管留在伤口里，边冲洗边负压引流。本组4例窦道延伸到腘窝处患者，我们的处理方法是让伤口一段一段愈合，降低了因全部切开后伤口难愈合的几率。此外，还要警惕窦道内异物的残留。