剖宫产切口憩室的诊治现状

余川蓉(综述)，楼江燕(审校)

(四川大学华西妇产儿童医院妇科， 成都 610041)



剖宫产切口憩室的诊治现状

余川蓉(综述)，楼江燕※(审校)

(四川大学华西妇产儿童医院妇科， 成都 610041)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.024

随着我国剖宫产率不断攀升，近年来剖宫产切口憩室的报道也随之逐年增加，该疾患又称子宫切口瘢痕缺陷，或功能不全的子宫瘢痕、切口假腔等，是剖宫产后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷，此瘢痕会阻碍经血的引流，使经血积聚在凹陷中，引起性交后出血、经期延长、经期间阴道流血、痛经等症状，甚至会导致不孕。其是剖宫产术远期并发症之一，是剖宫产术后远期子宫出血的主要原因，未经处理再次妊娠有较大概率发生子宫破裂、切口妊娠大出血等严重后果，故逐渐受到临床医师的重视。虽然多种辅助检查已发现相关临床特征，但目前临床尚无统一的诊治标准，现就本病的病因、诊断及治疗现状予以综述。

1病因

剖宫产切口憩室主要在子宫峡部位，部分在宫颈上段，受到原剖宫产切口部位、剖宫产手术过程中是否出现临产以及宫颈是否出现扩张、缩短等因素影响[1]。剖宫产术后易形成子宫憩室，主要原因有以下几点。①剖宫产切口在子宫下段，而宫颈边缘比较薄且长、宫体边缘较厚且短，导致切口两端厚度不同、收缩力不同以及收缩强度存在差异等因素所致[2]；②使用吸收缓慢的缝线，导致局部缺血缝合，如受到切口缝合较密或者多等因素影响，减少血供，造成局部缺血、切口裂开、坏死，进而在宫颈中逐渐形成腔隙[3]；③由于子宫内膜子宫切口异位现象，在经期中内膜出现出血、剥脱情况，从而增加压力，导致宫腔破裂，进而形成憩室[4]；④子宫切口感染导致切口愈合不良，形成憩室；⑤宫腔内容物排出时受到阻碍，如胎盘残留、缝线等，增加宫内压，导致切口愈合不良部位逐渐向外膨出，进而形成憩室；⑥受到全身因素影响，如患者自身组织再生能力较强，则切口愈合速度较快，如患者伴有贫血、营养不良、水肿以及低蛋白血症等临床症状，则会对切口的愈合产生严重影响[5]；⑦患者术后出现腹胀、呕吐、便秘、紧张、未及时停止抗凝治疗以及剧烈咳嗽等现象，或者患者平时有吸毒、酗酒或者吸烟等不良嗜好，均会对剖宫产切口的正常愈合产生影响[6]。

2临床症状表现以及原因

主要存在剖宫产前月经正常、剖宫产后阴道出现不规则出血以及不孕症状，经量过多、经期延长、阴道淋漓出血不尽，伴或不伴下腹疼痛不适，但月经周期多无异常；一旦未经治疗再次妊娠，可导致妊娠晚期子宫破裂、剖宫产切口妊娠大出血。经过相应的检查，未发现阳性体征。

而导致阴道不规则流血的主要原因可能是：①子宫内膜周期性剥脱后，切口憩室部位为瘢痕组织，缺少子宫肌层，血运较差，故收缩不良。加之创面修复比较慢，且修复能力差，易导致流血，进而延长经期。②切口憩室和宫腔经窦道相通，由于通道比较小，对憩室内膜的周期性剥脱出血排出产生影响，使其排出不畅或者延期排出，进而残留部分经血，不能彻底排除干净。③切口憩室有长期积血、积液情况，并发感染后出血，延长经期。

不孕则是由于长期阴道不规则流血，进而导致出现局部感染，出现炎症，炎症对精子的顺利通过以及受精卵的着床会产生影响，局部炎症反应具有杀精作用[7]。

3诊断

目前临床尚无统一的诊断标准，需排除内分泌原因，仔细分析病因，选择合理的辅助检查明确诊断。Surapaneni和Silberzweig[8]通过子宫输卵管碘油造影(hysterosalpinography，HSG)发现，在剖宫产术后子宫切口憩室的发生率达60%。Socol[9]认为，阴道超声是确诊憩室的可靠方法。Simpson[10]认为通过使用宫腔镜，能够对宫腔内憩室发生改变的图像进行直观观察，运用超声、磁共振成像能对憩室长度、深度、子宫肌壁的厚度进行准确测量，应用HSG能测量憩室的宽度。王冠朝和丁凯[11]报道，经阴道超声探寻切口瘢痕处憩室的方法简单、无创伤、价廉、检出率高，是此疾患极有价值的检测手段。郭银树等[12]认为在使用宫腔镜进行检查的过程中，同时进行超声检查，能将两者的共同优势发挥出来，弥补一种检查存在的不足，具有经济性、方便性、微创性以及诊断明确性的优点，是对剖宫产切口憩室进行全面评估、准确诊断的有效方法。蒋学英[13]认为，超声及HSG等检查能够对其进行明确诊断，术前不需要再次进行宫腔镜诊断检查，能有效减轻患者经济负担，减少创伤。有文献报道了51例有剖宫产史的妇女出现下腹痛、阴道不正常出血或经血过多症状，因久治不愈而采用子宫全切除术，检查标本时，子宫切口瘢痕变宽，形成憩室，镜下检查发现憩室内子宫内膜拥挤而悬吊于瘢痕陷凹之上，也就是所谓的“overhang”；此外，还能观察到残留缝线，淋巴细胞浸润伴有异物巨细胞反应，毛细血管扩张，以及游离的红细胞可证实存在近期出血[14]。

3.1HSG在子宫下段或宫颈管前壁见龛影。丁景新和陈建亮[15]认为，HSG所测量出的憩室宽度、深度远远超过阴道超声的测量值，主要受加压注入造影剂因素的影响，因此HSG能够对术前憩室大小进行评估，并提高子宫憩室诊断的阳性率。但是，HSG不能同时对残余的子宫肌层厚度进行测量，术前需要与阴道超声或者磁共振成像相结合，进而对子宫憩室进行全面性评估。

3.2超声检查如患者流血较多，腹壁较薄，并且膀胱充盈较好，使其仰卧床位，经过腹部对其子宫进行纵、横检查；其他患者排空膀胱后取截石位、将超声探头放置在阴道进行检查。阴式超声不会受到肠积气、腹壁脂肪层的影响，相对腹部超声，对于小病灶进行细微观察有着显著优势，其对显示子宫切口的灵敏度接近100%[16]。

对盆腔脏器进行常规检查，排除宫腔内的疾患后，主要对子宫下段峡部瘢痕处的解剖学形态进行重点观察，并且对憩室深度进行准确测量。患者需复查2～4次，间隔至少3个月。可观察到子宫前壁下段存在宫腔内凸向浆膜层的楔形缺损，肌层中有裂隙与宫腔相通；或子宫下段峡部瘢痕处有小囊性区(憩室)，与宫腔相通；进一步发现缺损区出现积血，并且边界比较模糊，内部透声性不好，无回声区域的肌层比较薄，宫腔中的内膜线出现中断。

宋荣娟和罗兰英[17]据超声图像将剖宫产切口憩室分为3度。轻度：子宫下段切口位置，肌壁的裂隙状出现缺损，主要呈“V”型变化，其中一侧和宫腔相通，另一侧薄层内膜和浆膜层、肌壁相连。其缺损深度为2.0～6.0 mm，平均为3.0 mm，患者临床症状不明显，部分出现下腹胀痛、少量淋漓出血以及腰痛症状。本型最常见。中度：子宫下段切口位置的肌壁缺损直达浆膜层，浆膜层菲薄，可见仍具有平整、连续性。缺损深度为5.0～9.1 mm，平均7.0 mm。患者主要伴有延长经期、经血过多以及痛经等症状。重度：病情不断进展变化，易受到伤口愈合不良因素影响，导致子宫下段极为薄弱，切口位置可见朝外突出的内膜、肌层和浆膜层象疝囊样改变，进而形成较为明显的憩室。在少部分憩室中，能见到中低、偏低的不规则血块样回声。患者临床症状表现较重，主要伴有阴道持续淋漓出血等。Chang等[18]根据缺损形成的形态不同，分为3种类型。①三角形，其液性暗Ⅸ的尖端指向肌层，底部朝向宫腔。②漏斗形，液性暗区指向肌层端的面积大，指向宫腔端的面积小。上述两种类型假腔的3径之和<3 cm。③囊肿型，液性暗区较大,假腔的3径之和>6 cm，内壁不光滑，较饱满，类似囊肿，液性暗区可达浆膜层下。其内可见密集的弱光点。部分可见点雾状回声。

3.3宫腔镜检查需妇检排除生殖道感染，于月经干净3～7 d，月经紊乱者在出血少时进行。宫腔镜重点观察子宫下段剖宫产切口部位，可以观察到剖宫产切口位置出现拱形穹窿样缺损现象，也就是憩室状变化，同时存在局部血管增生、憩室腔内存有暗褐色黏稠状物以及陈旧性积血等。必要时用活检钳进行取材或进行诊断性刮宫，以明确病理诊断。

3.4宫腔镜联合超声检查运用宫腔镜与超声联合检查，能得到比较满意的三相超声影像，显示位于剖宫产切口部位的子宫下段前壁浆膜层连续，肌层呈不连续状态，表现为“断裂”情况[12]。另外，其内出现无回声区，即可诊断剖宫产切口憩室。使用宫腔镜与超声联合检查，可以测量憩室的三维径线，同时行子宫内膜活检以排除子宫内膜病变。

4治疗方法

4.1保守治疗一般主要选择静脉滴注抗生素，同时配合中药生化汤加味综合治疗及服用避孕药调经治疗，生化汤的功效在于活血祛淤、祛瘀生新、温经止血、抗菌消炎、镇静镇痛，能促进憩室内积血积液的顺利排出；避孕药促子宫内膜逐渐向憩室生长、修复，使憩室缩小而可望改善月经量多、经期延长的症状。

4.2手术治疗当患者保守治疗效果不理想或者长期治疗无效时，则应进行手术治疗。Donnez等[19]认为当憩室深度为子宫肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宫肌壁厚度在2.5 mm以下，则有指征进行手术治疗。但对剖宫产切口憩室进行临床观察，证实其包括多种不同的类型，因此，要严格按照憩室类型选择最适宜的手术治疗方式。若剖宫产切口憩室为轻度，肌层尚连续，仅为流出道狭窄时，可考虑仅行宫腔镜手术，打开流出道，缓解症状。近年来，相关研究表明，运用宫腔镜电切镜可以对肌层缺损不超过80%的子宫憩室进行治疗[1,18,20]，宫腔镜下电切憩室顶部直接到达宫颈外口，切除憩室口对积液流出产生影响的组织，电灼破坏憩室底部的内膜样组织及血管，对憩室周围结构进行重塑，进而降低憩室内分泌物的形成，达到改善憩室内集聚物质流出、减少经血以及控制临床症状的目的。该种治疗方法具有手术创伤小、时间短的优点，但是其只适宜对肌层缺损不超过80%的患者。此外，手术风险大，易引起子宫穿孔、膀胱损伤等手术并发症,部分患者术后症状无改善。而如果憩室为中-重度，并且憩室上方部位的子宫肌层极薄弱，则需要采取手术治疗，进而达到消除憩室、切除病灶的目的，主要运用阴式手术或者腹腔镜手术。此外，切开阴道前穹窿，并对子宫瘢痕和瘢痕周围组织进行切除，对组织结构进行解剖复位，能够减小手术创伤，并提高治疗有效率[4]。丁景新和陈建亮[15]报道，采用联合宫腹腔镜手术修补子宫切口憩室，能够有效提高手术效率，改善患者临床症状。陈玉清等[21]报道，行阴式子宫切口瘢痕缺陷切除术，均一次性成功，无术中及术后相关并发症发生，平均住院时间仅7 d，手术有效率为84%，该术式操作简单、风险相对宫腔镜手术低，疗效显著。

当然，治疗方案的确定要综合患者自身情况、是否有再生育要求等因素，以达到有效减少憩室内物质的集聚和生成、使经血及分泌物顺利流出以改善症状，或消除憩室、恢复正常组织解剖的目的。

5防范剖宫产切口憩室的措施

最根本在于降低剖宫产率，严格掌握剖宫产术指征，避免非医学指征剖宫产；其次，合理选择剖宫产时机，提高剖宫产手术技巧，把握切口位置，充分清除蜕膜、胎盘组织，防止残留，有效缝合，尽量使用可吸收线；最后，防止感染，有效增强产妇身体的抵抗力，对血糖等影响术后愈合的因素进行积极控制。

6小结

在临床工作中对于剖宫产术后异常阴道流血应提高警惕，考虑到剖宫产切口憩室的可能，选择合理的辅助检查以期明确诊断，保守治疗无效时选择适宜的手术疗法；由于目前治疗经验尚不丰富，尤为重要的是预防剖宫产子宫切口憩室的产生。在我国社会剖宫产率暂时还得不到有效控制的现状下，对剖宫产切口憩室问题深入认识、及时防范、合理诊治，对于保证母婴健康有其深远意义。

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摘要：剖宫产切口憩室是剖宫产术后远期子宫出血的主要原因，目前临床尚无统一的诊治标准。其临床表现主要为剖宫产后阴道不规则流血及不孕，再次妊娠可发生子宫破裂、切口妊娠大出血等。诊断需排除内分泌原因，分析病因，选择合理的辅助检查。治疗以中药、女性激素等保守治疗为主，但保守治疗效果较差时，应以手术治疗来促进憩室局部液体的流通，并切除病灶。选择手术方式时，要以憩室的类型为主要参考依据，主要采用子宫腔镜、腹腔镜、阴式手术等治疗手段。

关键词：剖宫产切口憩室;阴道流血；阴道超声；宫腔镜

Study on the Current State of Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar DehiscenceYUChuan-rong，LOUJiang-yan.(DepartmentofGynaecology,HuaxiMaternityandChildren′sHospitalAffiliatedtoSichuanUniversity,Chengdu404100,China)

Abstract:Cesarean scar dehiscence is the primary cause for uterine bleeding in long term after cesarean section,currently there is no unified standard for its clinical diagnosis and treatment.The prominent clinical manifestations of it include menostaxis,irregular vaginal bleeding and infertility,uterine rupture and scar pregnancy bleeding during the subsequent pregnancy,etc.It is necessary to exclude the endocrine factors when making the diagnosis,to analyze the causes,and to choose the reasonable auxiliary examinations.Current treatments are mainly based on the conservative treatment with traditional Chinese medicine,female hormone,etc..But when the therapeutic effect of conservative treatment is poor,surgical treatment is suggested to improve the local fluid circulation in the diverticulum,or even resect the lesion.According to the patients′ condition and the diverticulum type,different individualized ways of surgical treatment should be appropriately selected.Hysteroscope,laparoscope and transvaginal operation are the effective options for surgical treatment.

Key words：Cesarean scar dehiscence; Uterine bleeding; Transvaginal ultrasonography; Hysteroscopy

收稿日期：2013-05-13修回日期：2014-08-29编辑：伊姗

中图分类号：R719.8

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0833-04