临床药师参加会诊的实践与体会

2015-02-10郭春钰魏桂林

医药导报 2015年6期

关键词：药师剂量用药

郭春钰，魏桂林

(赣南医学院第一附属医院药剂科，赣州 341000)

临床药师参加会诊的实践与体会

郭春钰，魏桂林

(赣南医学院第一附属医院药剂科，赣州 341000)

目的通过对临床药师会诊案例进行分析，探讨临床药师参与制定个体化治疗方案的经验与工作模式。方法回顾分析4例会诊案例，对参与会诊工作的实践进行认识和思考，总结归纳会诊经验。结果 4例患者经临床药师会诊干预后，取得明显的治疗效果。结论临床药师通过临床会诊，参与临床治疗，融入临床医疗团队，成为临床医疗工作中重要的、不可缺少的环节。

临床药师；会诊；合理用药

临床药师是以围绕服务临床、服务患者，提供安全、合理、有效的药物治疗[1]为工作职责。药师走向临床参与药物治疗，是临床医疗工作的需要，也是药师为临床提供药学专业服务的机会[2]。参与临床会诊，可以作为临床药师深入临床、开展临床药学服务工作切入点，是临床药师面向临床和患者，直接体现其价值的一种方式[3-4]。目前，临床药师越来越多地参与临床会诊工作，但各地临床药师的会诊工作内容、形式、重点，并无公认的模式，也没有统一规范与要求，笔者分析我院临床药师参与会诊的情况，选择其中比较有代表性的案例，从药物治疗方案选择、药物使用方法、用药后出现的药物反应分析与处置几个方面，来探讨临床药师会诊的关注要点，并对我院临床药师会诊中，使用的会诊-追踪-分析模式进行介绍，希望对临床药师同行的会诊提供参考。

1 案例1：提供用药方案及相关指标监测建议

1.1 病例概况患者，男，44岁。因“肾移植术后肝功能异常”入院。既往病史：10余年前患者因“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全”接受“同种异体肾移植术”，肾脏移植成功，术后服用抗免疫排斥、护肝等药物。入院后在给予护肝、护肾治疗过程中由于免疫力低下出现院内感染，出现咳嗽、咯痰，呼吸困难。诊断为：重症肺炎等。给予抗感染(注射用亚胺培南/西司他丁灭菌粉末)、抗真菌(伏立康唑灭菌粉末)、抗炎、抗排斥、护肝、抗病毒、连续性肾脏替代疗法及其他对症支持治疗，治疗后一度好转。但近日患者病情再次变化：出现胸闷气促、咳嗽咯痰加重，并出现寒战、高热，体温最高达41 ℃，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以下肺明显。左下肢轻度水肿，大便正常。患者病情再次变化后进行相关检查，X线：双肺野遍布斑片状实变影；超声：肝脏右叶偏大，肝脏回声较密、较粗，左侧胸腔积液、腹腔积液、心包腔少量积液；白细胞(white blood cell，WBC)21.1×109·L-1，中性粒细胞比例(N)95.0%，血小板(platelet，PLT)64×109·L-1，血液尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)14.62 mmol·L-1，肌酐(creatinine，Cre)105 μmol·L-1，真菌培养：白假丝酵母菌“+”，药敏均敏感；巨细胞病毒(CMV-DNA)2.78×103，丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)48 U·L-1，天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase， AST)56 U·L-1。临床药师参加全院扩大会诊及抗感染药物治疗方案的制定。

1.2 会诊意见

1.2.2 临床药师会诊意见 ①密切观察抗感染药物的疗效，对可能出现的药物不良反应进行定期监测，如万古霉素、卡泊芬净可能造成对肝、肾功能的影响；②行CRRT时药物剂量的调整[5]：美罗培南粉针在CRRT时药物的清除变化非常大，推荐剂量1.0 g，q12 h～q6 h；万古霉素推荐负荷剂量为15 mg·kg-1，维持剂量为0.25～0.50 g，q12 h，在高流量CRRT(>6 L·h-1)时，可以增加到正常剂量(0.5 g，q6 h)，滴速控制在20 滴·min-1；卡泊芬净粉针首剂70 mg后可改为35 mg·d-1维持，滴速在20滴·min-1。

1.3 会诊后追踪调整给药方案后，患者第7天体温降至正常，胸闷气促减轻，咳嗽、咯痰减少，下肢无水肿，大便正常。实验室检查示：WBC 6.1×109·L-1， N 76.7%， BUN 15.82 mmol·L-1， Cre 112 μmol·L-1，钾(K+)4.9 mmol·L-1， ALT 27 U·L-1， AST 31 U·L-1。根据病情进行抗菌药物降阶梯治疗，停美罗培南改为头孢哌酮/他唑巴坦2 g，静脉滴注，q12 h。第13天至第15天，痰真菌培养连续3次结果为“-”；痰细菌培养连续3次结果为“-”，复查血液分析示：未见明显异常。

1.4 分析在此例药师会诊当中，临床药师对行CRRT时患者药物使用剂量提出建议，美罗培南、万古霉素、卡泊芬净是临床常用药物，但并非所有医师都熟悉并能准确掌握这些药物的个体化运用剂量，临床药师的会诊，准确指出使用剂量，从而在用药具体方案方面给予临床帮助。另外，临床药师提供的药物对肝脏损伤的可能，从而建议临床进行监控，让临床医师用药更有把握。

2 案例2：药物特殊反应的处理

2.1 病例概况患者，男，57岁。于3个月前开始出现上腹部疼痛，为阵发性中度钝痛，无他处放射痛。无反酸、嗳气，无寒战、发热，无恶心、呕吐。就诊于当地医院，考虑胃溃疡，给予雷贝拉唑口服，症状稍缓解。当地医院行胃镜检查示：胃角溃疡；十二指肠球部多发溃疡。病理示：胃角腺癌，诊断：胃恶性肿瘤。在我院行根治性远端胃切除术。术后3 d，患者导尿管尿液呈粉红色，特请临床药师会诊，判定是否药物反应导致。

2.2 会诊意见

2.2.1 临床药师会诊查看医嘱：患者术后第1天出现高热，体温39.1 ℃，胸部CT提示肺部感染。医嘱给予复方氨林巴比妥2 mL，im，st，退热，1 h后复测体温为39.6 ℃，再次给予复方氨林巴比妥2 mL，im，st，同时行物理降温，并给予注射用哌拉西林/他唑巴坦2.5 g，静脉滴注，bid，联合左氧氟沙星注射液0.4 g，静脉滴注，qd，抗感染。询问患者，在用药后第2天和第3天尿液呈红色，查看导尿管引出的尿液靠近身体部分呈黄色，远端为粉红色，切口引流管引流淡黄色液体。尿液分析示：WBC“-”，尿潜血(BLD)“-”，尿胆原(URO)“+”，肝、肾功能基本正常，血常规示，WBC14.82×109·L-1，红细胞(red blood cell，RBC)3.83×1012·L-1，N 86.40%。

2.2.2 临床药师会诊后建议考虑粉红色尿液的可能原因，①复方氨林巴比妥及其代谢分解产物与经肾排泄的哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星或其代谢物相互发生配伍的结果；②复方氨林巴比妥累计使用剂量较大、间隔时间较短。建议在停止使用该药后，增加补液，如加用0.9%氯化钠注射液，促进排泄，并监测肾功能。

2.3 会诊后追踪术后第4天开始，患者体温正常，尿液无红色，颜色黄色、清亮。继续予注射用哌拉西林/他唑巴坦2.5 g，静脉滴注， bid，联合左氧氟沙星注射液0.4 g，静脉滴注，qd，抗感染等处理，复查肾功能示：基本正常。

2.4 分析常规处理药物反应，临床医师往往无法判定哪种药物导致，即使停用药物后，也无法寻找到更有效的方法减轻或消除药物反应。临床药师可以依据药学相关知识，帮助分析并寻找解决问题的方法。

该例患者导尿管的尿液呈粉红色，临床药师查阅文献并未见有使用以上3种药物致非血尿性粉红色尿液的相关报道，是否是这些药物之间相互作用，或者其代谢产物相互作用，导致尿液颜色变化的反应？根据不良反应关联性评价的原则，认为患者使用3种药物均有可能导致该反应，但复方氨林巴比妥的使用过程中，出现用药间隔时间过短、药物累计剂量过大、时间顺序合理的情况。复方氨林巴比妥注射液为氨基比林、安替比林、巴比妥组成的复方制剂，其中巴比妥类药物及其代谢分解产物与尿液中的含氮物质、其他有机化合物或与经肾排泄的其他药物及其代谢物发生相互作用，从而可能导致该反应的出现。所以，复方氨林巴比妥导致该反应的可能性较大。同时，患者由于尿胆原“+”，也需要考虑是否因为黄疸导致尿色变化，但由于其肝功能正常，可基本排除黄疸的因素。

经迅速停用复方氨林巴比妥注射液，尿液变红反应停止，而该反应无法用患者疾病来合理地解释。所以，虽然与已知的药物不良反应不相符合，但仍然判定很可能是该药物或其代谢产物与其他经肾排泄的药物、代谢物相互发生配伍而导致的临床症状。停药后，使用加强药物排泄的方法，迅速获得良好效果。

3 案例3：调整药物剂量

3.1 病例概况患者，男，39岁。因“血糖升高3年，四肢肿痛4 d”入院。体检：四肢非凹陷性水肿，表皮充血，皮温较高，以左上肢明显。辅助检查示：入院即刻血糖(APG)17.7 mmol·L-1。当地人民医院查肺部CT示双肺多发类圆形结节，部分内见空洞，两肺下叶感染性病变。上腹部CT示肝硬化。皮肤科会诊考虑丹毒。患者目前诊断：①肝性糖尿病；②全身多脏器脓肿；③丹毒。患者目前全身多处出现脓肿，特请临床药师会诊，寻求抗感染治疗的有效方法。

3.2 临床药师会诊意见糖尿病患者血糖控制差，易并发感染。肺部CT提示血源性脓肿，血源性播散多为金黄色葡萄球菌等感染[6]，抗菌药物指导需依据细菌培养结果及药敏指导用药。肝功能：清蛋白(albnmin，ALB)30 g·L-1，总胆红素(total bilirubin，T-BiL)30.6 μmol·L-1，直接胆红素(direct bilirubin，D-BiL)10.8 μmol·L-1，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)14 s，肾功能正常。主治医师目前予以注射用阿莫西林/舒巴坦钠(2：1)1.5 g，静脉滴注， bid，联合奥硝唑注射液0.25 g，静脉滴注，qd，抗感染治疗，开始使用2 d，患者体温有所下降，药物选择可暂时不予以调整，可增加给药剂量，结合患者肝、肾功能，建议：注射用阿莫西林/舒巴坦钠使用频次调整为1.5 g，静脉滴注，q8 h；奥硝唑注射液使用频次调整为0.25 g，q12 h；门冬胰岛素(商品名：诺和锐)控制血糖、护肝等其他对症处理，待药敏结果再作调整。

3.3 会诊后追踪用药第3天患者全身多处疼痛、腹胀好转，第5天无疼痛、腹胀等不适，四肢水肿较前明显好转，左上肢、右下肢皮肤表面轻度红肿。血培养结果提示：“-”，无法获得药敏试验结果。

3.4 分析目前，虽然三级医院普遍多次对医师进行过用药培训，但临床医师用药，尤其是抗菌药物的使用，无法准确掌握剂量情况仍非常普遍，而且药敏试验结果往往需要3～5 d，所以临床药师根据药学知识，对剂量、频次、种类调整建议。如阿莫西林/舒巴坦钠，药物半衰期约为1 h，临床医师运用方法为每天2次，临床药师调整为q8h，而奥硝唑半衰期为14 h，故用药频次调整为q12 h，从而保障血药浓度，提高临床疗效。

4 案例4：调整药物种类

4.1 病例概况患者，男，81岁。因“上腹部饱胀不适1年余”入院。诊断：①胃癌T3N3MO；②糖尿病。在全麻下行胃癌根治术，围手术期给予注射用头孢噻肟钠3 g，静脉滴注，bid，奥硝唑注射液0.25 g，静脉滴注，bid，预防感染，术后第2天晚上开始出现低热，最高达38 ℃，血常规结果， WBC 12.41×109·L-1， N 90.11%；第3天停用注射用头孢噻肟钠，改用注射用哌拉西林/舒巴坦钠并送痰培养，结果显示溶血葡萄球菌：对莫西沙星敏感，加用莫西沙星注射液400 mg，静脉滴注， qd，增强抗感染，术后第8天患者无发热，复查血常规WBC 9.65×109·L-1， N 89.81%，入院第12天痰培养及痰真菌涂片：孢子“+”、假菌丝“+”，白念珠菌“+”。医师希望临床药师对其用药进行调整。

4.2 临床药师会诊意见患者是因抗菌药物使用不合理导致的真菌感染，根据目前症状及体征，建议停用抗菌药物，给予制霉菌素3 g加入5%碳酸氢钠注射液250 mL，分次漱口。

4.3 会诊后追踪 3 d后复查痰培养、痰真菌涂片提示“-”。

4.4 分析临床抗菌药物使用过度、档次过高、时间过长，导致二重感染的现象越来越多，尤其是高龄、卧床、免疫低下、肿瘤、体弱等情况[7]，此例患者抗菌药物连续使用>12 d，而且为高龄、免疫力低下，抗菌药物应及时停用。临床药师的建议，不但迅速帮助患者控制病情，而且大幅度减少医疗费用。

5 体会

临床药师会诊，首先必须清晰会诊流程与思路；会诊时应详细了解病史、患者症状和体征的演变过程、用药治疗详细情况、疗效情况及相关检验结果。

临床药师的会诊应注重用药合理性判断、用药方案调整、药物不良反应的判断、提供用药及相关临床指标监测建议等。在例1中，会诊的意见是在临床医师会诊确定用药种类后，提供用药具体方案及相关指标监测建议；例2中，药物使用后，出现特殊反应的原因推断与处置措施，为临床迅速解决问题，提供有效建议；例3中，调整药物剂量，提高临床疗效；例4中，调整药物种类，解决临床问题。

会诊后追踪是非常重要的工作环节，临床药师会诊必须知道在提供建议后，患者疗效、病情变化，再次或多次调整会诊意见，从而保障临床疗效达最优，如例1，在用药后7 d，抗菌药物降阶梯治疗，不但提高临床疗效，也避免长期、大量高档抗菌药物导致的不良后果。而且，会诊后追踪，也能积累重要的经验。会诊后追踪疾病的转归，根据病情变化调整诊疗方案，是保证临床药师诊疗的连续性，确保会诊质量的重要环节。

案例分析也是很有价值的环节，在不断的总结经验与分析的过程中，才能理清会诊思路，提高会诊水平，从而持续改进。

临床药师通过临床会诊，参与临床治疗，融入临床医疗团队，是临床工作中重要的、不可缺少的环节，而会诊思路的清晰、会诊意见的明确、会诊后的追踪、详细的分析讨论，是工作中尤其应当关注的要点。由于临床药师参与会诊工作还处于初级阶段，正确指导用药及相关事项，尤其是临床药师的思维模式和会诊的工作模式仍未形成规范，因此，将有限工作经验与大家分享，希望为临床药师参与会诊的实际工作，提供有益的经验。

[1] 区日华.临床药师参加病例会诊工作的探讨[J].临床医学工程，2010，17(9)：75-76.

[2] 孙淑娟.国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊中的应用[J].中国药物应用与监测，2010，7(5)：309-311.

[3] 郑文文，孙梁燕.以药物不良反应相关会诊为切入点参与临床治疗方案设计的实践[J].中国乡村医药杂志，2013，20(10)：48-50.

[4] 吴永佩，颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19(20)：1588-1590.

[5] 郭春钰，严金玲，黄子倩，等.临床药师参与1例重症肺炎抗感染治疗的病例分析[J].中国医院药学杂志， 2013，33(1)：72-74.

[6] 张坚磊，陈锦艳，穆红.血行感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国危重病急救医学，2010，5(22)：319-320.

[7] 石荔，羊红燕.7例真菌性败血症的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(21)：2873-2874.

DOI 10.3870/yydb.2015.06.038

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2014-04-18

2014-07-18

郭春钰(1974-)，女，江西赣州人，副主任药师，学士，研究方向：临床药学。电话：0797-8685504，E-mail：guochunyu0309@163.com。