郑则敏教授诊治消渴病脱疽经验总结

施婉玲，李文豪，杨 旭

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)



郑则敏教授诊治消渴病脱疽经验总结

施婉玲1，2，李文豪2，杨 旭2

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

郑则敏教授是福建省名中医，第五批全国中医药学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学与科研工作50余载。郑老临床擅治外科疑难杂症，尤其对周围血管疾病的治疗有独到的见解与经验。总结学习郑老的临证经验，整理其治疗消渴病脱疽的治法与方药，以飨大众。

消渴病；脱疽；诊治经验

1 对消渴病脱疽的认识

消渴病脱疽在中医古籍中多有论述，高秉钧纂辑的《疡科心得集》[1]中云：“脱疽此膏梁厚味，醇酒炙煿积毒所致，或因房术涩精，丹石补药销炼肾水，房劳过度，气竭精枯，而成先渴而后患者，有先患而后消。” 明代陈实功认为：“尝外症必根于内。”《 外科正宗·脱疽论》[2]曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤，兼用房术之药……多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症……凡患此者多生于手足，故手足乃五脏枝干。”陈氏认为，四肢为诸阳之末，为人体气血濡养的最远端，消渴脱疽是五脏六腑及气血病变在体外的表现。

郑老认为该病对应于现代医学中的糖尿病肢体动脉硬化闭塞症和糖尿病足，系因患者年迈久病，肝肾不足，脾失健运，心血亏损，血脉运行不畅，营卫气血失调，寒邪客于经络，气血凝滞，使阳气不能下达于四肢或日久失治，误治或外伤再感毒邪而发此病。消渴病脱疽起病隐匿，多数缺乏典型临床症状，甚至无明显症状[3]。中医药对该病有较好的治疗效果。

2 证候表现及分型

《外科正宗》云：“疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮如煮熟红枣，黑气侵漫，相传五趾，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活。” 较形象地阐述了消渴脱疽的疾病特点，具有病情复杂、传遍迅速、多预后不良的病变特征。

郑老临床诊断该病的根据包括：有明确糖尿病史，尿糖阳性，血糖升高；足疼痛，间歇跛行，休息痛或溃疡坏疽；毳毛稀脱落，皮肤干燥，角化变脆裂隙；温热觉及痛觉障碍或消失，肌肉萎缩；足背痛及胫后动脉搏动减弱或消失。彩色多普勒B超检测可提供动脉供血状况和阻塞部位信息，可见血流内径缩小，血液流速减缓、流量减少。西医根据临床表现可将该病分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽等三种类型[5]；中医辨证分型分为阴寒络阻、气阴两虚证，瘀阻络道、脾肾阴虚证，阴虚血瘀、热毒内蕴证三种类型。但其证型并不是固定不变的，可随患者具体表现相互转变。

3 治疗方法

郑老提倡“内外合治”，同时注重一般治疗及预防复发。

3.1 一般治疗

禁烟戒酒，适当运动，以慢行为主。注意下肢保暖，防止摔倒，预防脚部感染和修甲损伤，采取糖尿病和血管病饮食。

3.2 分型论治

3.2.1 阴寒络阻、气阴两虚证 患者主要表现为患肢小腿酸胀、发凉麻木、皮色潮红或暗紫、间歇性跛行甚至休息痛。脚趾间裂隙，但边缘轻度充血，足背动脉搏动减弱或消失，口干，下肢无力，舌质淡红、苔薄，脉沉细略数，多由脾阳虚瘀血日久、阴液不足所致，治宜健脾阳、活血通络、益气养阴。方用四妙汤合生脉饮加减，药物组成为黄芪15g、莪术9g、苏梗6g、淮山12g、苍术9g、丹参9g、白芍12g、茯苓20g、赤小豆20g、连翘12g、玄参10g、生地12g、蜈蚣1条、怀牛膝10g、麦冬10g。

3.2.2 瘀阻络道、脾肾阴虚证 该型多见于坏疽稳定期，患者主要表现为形瘦、头晕、耳鸣、腰酸、腿软无力、懒言倦怠、唇暗紫、口干手心热，舌质紫暗苔薄，脉弦，足背动脉消失，甲厚而皮肤粗糙，足冷且色紫暗，潮红或红白相兼，足部趾间溃疡，糜烂坏疽难脱，腓肠肌酸楚，间歇性跛行。多因脾肾两脏阴虚、虚热内生、气血瘀滞挟毒、日久蕴热而致脓难溃，治宜健脾益肾、活血化瘀、清热解毒。方用四妙汤合六味地黄汤加味，处方组成为黄芪12g、山茱萸12g、蜈蚣2条、淮山12g、银花10g、茯苓15g、丹参9g、赤芍12g、鸡内金9g、泽泻12g、南山楂12g、郁金9g、藿香6g、当归5g、怀牛膝10g。

3.2.3阴虚血瘀、热毒内蕴证 该证多见于坏疽合并感染。患趾或足部呈湿性溃破腐烂，且伴浮肿，脓水或血水稀薄，气秽臭难闻，或彻夜不能入睡，口干，便结，溲黄，舌质暗红或紫暗，苔黄燥或黄腻，脉细数或细弦数。多因脾虚肾弱、气滞血瘀、郁久化热挟染毒邪，热毒炽盛而肉腐成脓难脱，治疗时应防止热毒入血分。治宜通络祛瘀、滋阴凉血、清热解毒，方用四妙勇安汤合解毒汤、犀角地黄汤化裁，处方组成为生黄芪15g、金银花12g、当归6g、玄参12g、连翘15g、丹皮6g、赤芍12g、淮山12g、鸡内金12g、茯苓30g、水牛角15g、穿山甲5g、皂角刺9g、川牛膝10g。

3.3 外治法

外治法在周围血管病的治疗中占有非常重要的地位，正如《医学源流》中所说：“外科之法，最重外治。”郑则敏教授深谙“外治之法即内治之理”，认为外治作用更直接，用之得当，往往事半而功倍，因此开创了临床疗效显著的外用方药及治疗方法。郑老常用的外治方法包括：①冷敷法：取黄柏35g、鱼腥草15g，水煎500mL，冷湿敷用，具有清热解毒的功效，主要用于热毒内蕴、局部皮肤红肿热痛者；②自制中药外涂：郑老自主研制了医院中药制剂皮肌灵软膏、紫草油，具有生肌托毒的功效，主要用于局部皮肤破损或溃疡者；③清热化瘀散(验方)：鱼腥草15g、黄柏10g、白藓皮10g、忍冬藤15g，水煎500mL冷湿敷于患处，具有清热解毒止痛的功效；④手术：若疮口是湿性或湿性转为干性，界限清楚者，可采用蚕食、鲸吐法清除坏死组织，外敷皮肌灵软膏或纱布引流，每天换药1次或隔日换药。

4 结语

消渴病脱疽的病因病机为本虚标实，其中本虚与精神状态、吸烟、饮酒、受寒、外伤、饮食等因素有关，临床应予以重视。①精神因素：患者要保持乐观情绪，增强机体抗病能力，生活规律，心情舒畅，避免思深发怨，忧郁悲愤。《内经》云：“精神不进、志意不治，故痛不愈。”这说明了精神状况与疾病的发生发展有密切关系。患者精神转好时，可适当增加饮食和运动量；②饮食是人体摄取营养的重要来源，运用中医基本理论指导饮食调理是中医临床辨证施治的重要组成部分。古谚有云：“三分药、七分养”，说明需食疗与药疗相结合才能事半功倍。消渴病脱疽患者饮食应注意二低一禁一高(低脂、低热、禁糖、高蛋白)，禁辛辣之品；③严格戒烟。临床研究显示，该病多数患者有吸烟史，吸烟可导致患肢疼痛加剧，复发也与之密切相关。烟中的尼古丁可刺激血管痉挛，影响预后；④治疗时应辨病与辨证相结合，全身症状与局部症状相结合，内治与外治相结合。肢端坏疽感染可引发全身病症，因此应内外协调治疗；⑤树立患者康复信心，加强医患沟通，及时采取防治措施。肢体坏疽，尤其是损伤肌腱应及时清除，清理疮口，引流通畅脓腔，防止恶化。

[1] 高秉钧.疡科心得集[M].北京:中国医药科技出版社,2000.

[2] 陈实功.外科正宗[M].北京:中国医药科技出版社,2011.

[3] 郑则敏.郑则敏学术经验集[M].北京:中国医药出版社,2012.

[4] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[M].北京:中国医药出版社,2007.

(责任编辑：尹晨茹)

2015-03-27

施婉玲(1978-)，女，福建中医药大学附属人民医院副主任医师，研究方向为周围血管病、蛇伤的治疗。

R255.4

A

1673-2197(2015)14-0051-02

10.11954/ytctyy.201514024