难治性慢性盆腔痛验案四则

高 雅

(北京市石景山区中医医院，北京 100043)



难治性慢性盆腔痛验案四则

高 雅

(北京市石景山区中医医院，北京 100043)

总结不同原因引起的四则难治性慢性盆腔痛验案的临证经验。子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛1例，非经期重用破血之品消散瘀血，经期化瘀止血以防治新的瘀血形成，标本兼治；盆腔炎性包块引起的慢性盆腔痛1例，术前口服中药使病变局限，手术剥除囊肿，分解粘连，术后口服中药预防再次粘连；单纯盆腔炎引起的慢性盆腔痛1例，从病机论治，病情日久，气虚阳亏，寒凝血瘀，采用阳和汤加减配合活血通络中药保留灌肠及盆腔淤血综合征引起的慢性盆腔痛1例，采用丹参注射液静滴，行气活血化瘀中药口服联合灌肠、盆腔理疗，注重综合治疗。

慢性盆腔痛；验案；临证经验

慢性盆腔疼痛是指盆腔同一部位疼痛持续超过6个月的疾病，常见病因为子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔淤血综合征、盆腔粘连等。该病在女性人群中的发病率呈现逐年上升的趋势，目前已高达10%～15%[1]。该病病程较长、病情顽固、难治愈、复发率较高，严重影响妇女的身心健康，急需寻求一种有效的治疗方法。本文就临床中遇到的难治性慢性盆腔痛验案进行归纳总结，现报道如下。

1 病案一

李某，女，36岁，经行腹痛3年，持续性下腹痛1年就诊。3年前人工流产后出现经行腹痛，并渐行性加重，于外院曾口服内美通治疗，一度痛经未作。近1年持续性下腹痛，经期更甚，每次必服止痛剂方可缓解，近3个月服止痛剂亦无效，未避孕未孕1年。妇科检查：子宫后壁触及数个粟米大小结节，触痛明显，双侧骶韧带触痛明显。B超：子宫附件未见明显异常，CA-125：70U/mL，诊断：慢性盆腔痛，子宫内膜异位症。诊时正值月经干净第3天，下腹疼痛，四肢凉，舌暗红，苔白，脉沉弦。药用：川芎20g，五灵脂、元胡、丹参、乳香、没药、生蒲黄各15g，桃仁、红花、川楝子、石见穿、紫石英各10g，赤芍、三棱、莪术各12g，水蛭、肉桂各6g，嘱患者口服中药留存100mL，每日保留灌肠1次，20剂后患者疼痛明显减轻；继续前方，减乳香、没药、桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭、生蒲黄，加三七粉1支，生牡蛎30g，蒲黄炭10g，服药期间患者月经来潮，经行仍有疼痛，未服止痛片。10剂后患者月经干净，经净后患者继续采用上述方法治疗1个月，非经期腹痛轻微，经期腹痛无明显加重。连续治疗3个月后，患者无明显下腹痛，嘱其自然受孕，1年后剖宫产一女婴，母婴平安，产后随访1年下腹痛未再发作。

按：子宫内膜异位症是慢性盆腔痛最常见的病因，占50%左右[2]。中医认为子宫内膜异位症所致盆腔痛的主要原因为“瘀血”，瘀血停滞，阻于冲任胞脉，不通则痛，因此上述病案在非经期治疗时使用肉桂、紫石英温经活血，瘀血得温则行；生蒲黄、五灵脂、元胡、丹参、乳香、没药、川楝子、川芎、桃仁、红花、石见穿、赤芍、三棱、莪术、水蛭破血逐瘀、行气止痛，促使子宫内膜异位出血灶形成的瘀血得已消散；重用水蛭加强破瘀的作用，并同时采用中药保留灌肠使药物直接作用于患部，发挥疏通局部血液循环、加快瘀血消散、加速症状缓解的作用。经期去破血逐瘀之品，以防止子宫内膜异位灶出血增多，加重瘀血形成。巧用三七粉、蒲黄炭化瘀止血而不留瘀，防止异位灶在经期再次出血，减少新的瘀血形成；贝壳类生牡蛎软坚散结。全方的治疗重点在于非经期重用破血之品消散瘀血，经期化瘀止血以防治新的瘀血形成，治疗中使用行气止痛之品缓解症状，故坚持服用收效甚好。

2 病案二

李某，女，32岁，因持续性下腹痛2年入院。2009年人流后出现发热、下腹痛症状，抗生素静滴治疗后疼痛稍有好转。2010年8月B超提示左附件区囊性回声团块4cm×4cm大小，炎性包块不除外，肿瘤标记物正常，外院间断口服中药治疗效果不显著。2011年入院时下腹坠痛，纳差，2～3日大便1次，便干，排气少，舌暗红，苔白腻，脉沉细。平素月经正常，无痛经，未避孕未孕2年。妇科检查：宫体轻压痛，左附件区可触及一4cm×4cm囊性包块，压痛明显，各项检查未见异常。患者要求先行保守治疗，口服化瘀利湿、软坚散结的中药，药用：生黄芪、路路通各30g，泽兰、元胡、苡仁、夏枯草、马齿苋各20g，海藻、败酱草、红藤、白花、蛇舌草各15g，白芥子、皂刺、桃仁、胆南星、莪术、桂枝、山甲各10g。30剂后患者偶有下腹痛，大便通畅，超声提示囊性包块大小3cm×2cm。考虑患者疼痛时间长，且有生育要求，行腹腔镜探查术，术中行左输卵管与卵巢粘连带囊性包块剥除术，同时分解左输卵管与肠管及左盆壁粘连，并行输卵管通液术，双侧输卵管通畅。术后12h开始口服中药，药用：太子参、瓜蒌仁各20g，党参、木香、枳壳、厚朴各15g，莱菔子、桃仁各12g，大黄9g，口服5剂后出院。出院时患者偶有下腹隐痛，排气排便通畅，嘱其继续随证加减口服中药调理，同时嘱其尽快受孕。患者出院3个月后自然受孕，2012年剖宫产一男婴，产后随访1年未再发。

按：该患者为急性盆腔炎发作后附件区炎性包块所致的慢性盆腔痛，病因明确。此案术前使用生黄芪、元胡、桃仁、莪术补气活血，路路通、泽兰、苡仁、夏枯草、马齿苋、海藻、白芥子、皂刺、胆南星 、桂枝、山甲利湿通络，败酱草、红藤、白花蛇舌草清热解毒，发挥促进炎性包块吸收、局限病变范围的作用。因患者未避孕而未孕，行手术分解粘连，剥离囊肿，同时检查输卵管通畅与否。术后予以大承气汤加减可通下理气消胀，大承气汤具有增强十二指肠平滑肌运动功能的作用[3]，其中太子参、党参健脾益气养阴，通腑而不伤正气。理气通腑中药可防止术后再次粘连，扶正祛邪，以局限病变范围。

3 病案三

张某，女，27岁，两年前人流手术后出现低热、下腹痛、腰骶痛症状，间断发作，服用消炎药可缓解症状。就诊时患者下腹隐痛，喜温喜按，夜间明显，伴腰骶部酸困，白带多、黏稠，乏力，四肢不温，便溏，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细弱，月经正常，痛经(+)。人工流产3次，查体：下腹轻压痛，无其他阳性体征。妇科检查：阴道内见较多白色分泌物，宫颈有举痛，子宫轻压痛，双附件区增厚，轻压痛。B超提示盆腔积液2.0cm×1.8cm，诊断：慢性盆腔炎。予以阳和汤加减治疗，药用：生黄芪、苡仁、蒲公英各30g，熟地、炒白术、败酱草、皂刺、昆布各15g，鹿角胶、桂枝、白芥子、当归、制附子、天南星、炮姜、赤芍、鱼腥草各10g。配以中药灌肠方：红藤、丹参各30g，当归、白芍、元胡各20g，桂枝、赤芍、三棱、莪术各15g，连用14剂。二诊，患者自觉小腹疼痛渐缓，带下减少，舌淡、苔薄、脉沉细。之后继服上方辨证加减治疗2个月，无明显不适症状，妇科检查无明显疼痛，1年后随访未见复发。

按：20%急性盆腔炎患者发作后可造成慢性盆腔痛[4]。该案患者病情日久，久病必虚，正气不足，残邪稽留体内，多气虚阳亏，寒凝血瘀，湿热蕴结，阻滞经络，阳气不能通达，脉络不畅。故采用阳和汤加减以温阳补血、散寒通滞，同时加用生黄芪、制附子加强益气温阳的功效，薏苡仁、蒲公英、炒白术、败酱草、皂刺、昆布、天南星、鱼腥草清热利湿解毒，化痰散结；当归、赤芍加强活血之性。配合活血通络之中药保留灌肠，可促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，加快炎症部位的新陈代谢，促进盆腔炎性渗出吸收，松解粘连。中药灌肠可增加局部药物浓度，提高药效。诸药合用，使气血旺盛，阳气通达，余邪得出，相辅相成。

4 病案四

王某，女，33岁，3年前行腹式绝育术。术后有腹痛、发热症状，经用抗生素等治疗后症状减轻，但仍经常腰痛、下腹坠痛，性生活痛，月经量多，精神欠佳，乏力。曾多次到各家医院求治，先后诊断为“盆腔炎”“附件炎”等，曾用大量抗生素、激素、中草药等治疗，均无明显效果，就诊时症状如前：纳少、眠差、便秘、舌紫暗、苔白、脉沉弦细。妇科检查：子宫颈有举痛，中度糜烂，呈紫兰色；子宫体后倾，无异常，两侧弯窿增厚，有压痛及抵抗，双附件无异常。阴式B超：子宫壁稍厚，子宫三径之和>150mm；子宫肌壁间可见条状暗带并可见流动的液体，最粗者管径约11mm，子宫肌层有微小静脉扩张呈静脉窦。卵巢体积增大(>12cm3)，但内部结构及回声均未见明显异常，子宫两旁附件区可见明显迂曲扩张的管道结构。综合考虑诊断为盆腔静脉淤血综合征。治法：①静脉点滴丹参注射液，每次20mL(用100mL5%葡萄糖注射液100mL稀释后使用)，每日1次；②予以行气活血化瘀中药口服，药用：生黄芪、生山楂各30g，丹参、当归各20g，生蒲黄、五灵脂各15g，桃仁、红花、川芎、元胡、没药、桂枝各10g。灌肠药用：透骨草50g，丹参、红藤各30g，莪术、夏枯草、元胡各20g，生蒲黄、五灵脂、路路通各15g，每日1次；③理疗：以半导体激光照射盆腔，30min/天，14天后天患者诸证明显减轻。因患者病程较长，继续上述治疗14天。患者精神转好，除下腹偶发坠痛之外无明显不适，停止丹参静滴及灌肠，继续口服中药及盆腔理疗，巩固治疗1月余，病已失。

按：盆腔静脉淤血综合征主要表现为下腹坠痛以及低位腰痛，通常多发于子宫后位以及体弱多产的女性[5]，是引起慢性盆腔痛的常见病因之一。该案系由绝育术后损伤输卵管系膜静脉，盆腔血液循环受到干扰，卵巢静脉回流受阻所致，主要病机为瘀血阻滞，脉络不通。该案的亮点有三：①采用丹参注射液静滴改善盆腔及外周的血液循环；②口服行气活血化瘀中药配合灌肠，元胡、生蒲黄、五灵脂、川芎、没药行气止痛，丹参、当归、桃仁、红花、桂枝活血通便，生黄芪、生山楂益气健脾，化瘀不伤正，同时配合清热解毒、活血通络、散结止痛的中药灌肠，改善盆腔静脉血液流速，增加盆腔等组织器官的营养成分；③配合盆腔理疗综合治疗，加快盆腔血流速度，减轻盆腔血液瘀积，对于该类顽疾的治疗颇有启示。

[1] 崔竹梅,朱兰.第四届全国子宫内膜异位症及慢性盆腔痛学术研讨会纪要[J].中华妇产科杂志,2011,46(11):803-805.

[2] 王春凤.GnRHa治疗子宫内膜异位症的研究进展[J].医学信息,2011,24(10):454-456.

[3] 张启荣,朱克刚,彭吉.大承气汤对兔离体十二指肠平滑肌活动的影响[J].中国中医药科技,2011,18(1):24-25.

[4] 丰有吉,沈坚.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:275-282.

[5] 刘红霞.自拟盆腔活血汤治疗盆腔瘀血综合征临床疗效观察[J].深圳中西医结合杂志,2010,20(6):370.

(责任编辑：尹晨茹)

2015-03-30

高雅(1980-)，女，北京市石景山区中医医院主治医师，研究方向为多囊卵巢综合征的治疗。

R249;R271.1

A

1673-2197(2015)14-0049-02

10.11954/ytctyy.201514022