吴鞠通对《伤寒论》阳明病篇继承和发展研究概况

2015-02-10蒋礼明黄家诏

亚太传统医药 2015年10期

关键词：白虎太阴温病

蒋礼明，黄家诏，刘芹

(广西中医药大学，广西南宁 530001)

吴鞠通对《伤寒论》阳明病篇继承和发展研究概况

蒋礼明，黄家诏，刘芹*

(广西中医药大学，广西南宁 530001)

对学术界关于吴鞠通对伤寒论阳明病篇继承和发展的研究近况进行综述，探讨吴鞠通对于伤寒论阳明病的继承和发挥，并指出近年来研究的不足之处。

吴鞠通；伤寒论；阳明病；综述

东汉末年张仲景的不朽篇章《伤寒杂病论》，为中医的临床证治奠定了基础。吴鞠通在“抗志以希古人，虚心而师百氏”的基础上，“进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得”，写下《温病条辨》《吴鞠通医案》等医著。其中，吴氏名著《温病条辨》引用了伤寒论114方中的30余方，其中阳明病篇9首方剂，并创造性运用白虎汤、承气汤类方。现就近年来学术界关于吴鞠通对伤寒论阳明病篇继承和发挥的研究概况进行综述，具体报道如下。

1 对清法的继承和发挥

1.1 对白虎汤类方的继承和发挥

汤晓龙等[1]认为《伤寒论》中白虎汤主要用于伤寒脉浮滑之里热证，在《温病条辨》中，吴氏在太阴温病、暑温病中凡见大热、大渴、大汗、脉洪大四大见症者均可用白虎汤，明确白虎汤的主治范畴和应用指征。顾武军[2]指出温病条辨对《伤寒论》中白虎汤证的补充，明确地提出了“白虎本为达热出表”，使其功用更加明确；另外，在方药上改炙甘草为生甘草，更有助于清热之用。方药中[3]记载：“吴氏不仅用白虎汤清阳明气分之热，且又用于治手太阴肺经气分之热，这是吴氏的临证经验。”该理论表明，《伤寒论》的阳明病热证和温病手太阴肺关系密切。黄海认为仲景清气法比较完备，且张仲景对营血分证亦有所认识，如《伤寒论》第202条记载：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”，第 227条记载：“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”，充分认识到阳明气分邪热深入营血分的证候，但未提出具体治疗方法。吴鞠通在《温病条辨》中系统论述了邪热深入营血分的证治，如上焦篇第 10条记载：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”，第 11条记载：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。黄海[4]指出《温病条辨》点明鉴别白虎汤证与白虎加人参汤证的要点为脉虚大而芤，使白虎汤证更通俗易懂，更便于掌握。刘建军[5]指出吴鞠通在继承伤寒论白虎汤、白虎加人参汤的基础上提出“救阴不在血而在津与汗”，创立雪梨饮、五汁饮、甘寒补津等方法，弥补了伤寒论的一些不足。

1.2 对白虎类方的化裁

赵琦等[6]认为温病条辨第16条下化斑汤方，吴氏用白虎汤加元参、犀角两味凉血之品，治太阴温病误汗，温邪郁于肌表血分而发斑之证。贾晓鑫[7]指出温病条辨中用苍术白虎汤加草果，白虎汤乃辛凉重剂，能清阳明之湿热使之从肺卫而去，以行清热达表之功，加苍术、草果以温散脾中之寒湿，抗疟除邪，亦使邪从肺卫而出，本证太阴、阳明两经同病，故治疗须两者兼顾。

2 对下法的继承和发挥

2.1 对三承气汤的继承和发挥

伤寒论中下法包括三承气汤，大承气汤用于燥热内盛、腑实壅滞，泻热通便两者并重；小承气汤以通便为主，治疗以腹部实证表现为主而热不盛的情况；调胃承气汤用于燥热内盛、腑实初成，以泻下燥热、调畅胃气为主。这与阳明温病邪热入里伤津化燥成实有相似之处，吴鞠通对其运用较为合理。张晗睿等[8]认为，吴鞠通明确指出热结液干之大实证用大承气，偏于热结而见旁流用调胃承气，偏于液干、热结不占主要用增液承气，与《伤寒论》对三承气汤的论述基本一致。温热病采用调胃承气加减较多，而采用大、小承气汤化裁较少的特点也从侧面体现了温病下法对固护津液的重视。邹雯[9]认为吴鞠通参仲景立法之机，结合个人的临床实践，立足继承，重在发扬，根据温病伤阴的病理特点，运用承气三方攻下中焦胃腑实热燥结，泄热存阴，挽救阴液，并举一反三，对其发挥变通，结合温邪所袭脏腑部位的差异经加减化裁，使其适应证扩大，“分工”更为明确，更因腑实兼证之不同，加以发展变化，创立了宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、护胃承气汤等承气汤，较好地扩大了承气法临床应用范围，同时极大丰富下法的治疗内容，使之更适于温热病的治疗。赖明生[10]指出吴鞠通遵仲景之法而不拘泥，赋予承气新义，指出承气以攻逐中焦胃腑郁热燥结、挽救阴液为目的，从而创牛黄、增液、护胃、桃仁诸承气汤及由承气汤演变而成的新加黄龙汤，泄热存阴，补仲景之未备。程海英[11]认为在使温病理论日趋完善的同时，对《伤寒论》有了全新的发展。以下法为例，《温病条辨》中焦温病证治17条云：“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”从《温病条辨》中，可发现下法应用呈多样化，从而可更深刻体会到温病对伤寒的发展。

2.2 对下法的后续治疗和调护

《伤寒论》对阳明病用下法的后续治疗并未系统提及，但在《温病条辨》中有系统论述。杜高勇等[12]认为在吴鞠通温病条辨中下后肠胃津液受伤，脉静身凉，虽10天不大便，亦不可强责其便。如再下之，恐复竭津液，仍用益胃增液汤。下后舌苔未尽退，口微渴，身微热，此乃余邪未尽，亦予增液汤。滋阴之法，吴氏多从救胃阴入手，盖十二经皆受气于胃，胃阴复，则十二经之阴皆可复也。李培武[13]指出吴鞠通认为“即下之后，又无连下之理，故以清燥汤，增水敌火，失不致为灾。”故采用清燥汤甘寒养阴，清解余热。沈济苍[14]认为若下后，红疹继续发出，乃邪热充斥表里、营分伏热未清，则可用银翘散去豆豉加细生地、大青叶、玄参、丹皮汤等清解心胃热毒、透发斑疹。李培武总结认为，下后调理主要方法为：补养胃阴，化生津液，以至下后汗出伤阴，方用益胃汤；因势利导，辛凉泄热，以至下后邪气还表；甘凉养阴，清解余热，以治下后伤阴余热未尽；顾护阴液，通润大便，以治下后邪气复聚；忌用猛攻，缓下通便，以治下后下症复现而正虚；辨明兼夹，新制承气，以治下后大便仍闭；清轻宣透、清泄郁热，以治下后热郁胸膈；解毒泄热，凉营透疹，以治下后出疹；养阴固摄，补涩并用，以治下后便溏；谨慎进食，简单易化，以防下后食复。

3 对伤寒论存津液思想的继承和发挥

3.1 伤寒论中存津液思想

外感疾病，邪热入里化燥，势必伤阴。如《伤寒论》[15]中181条记载：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液胃中干燥，因转属阳明……”213条记载：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥。”233条记载：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者。此为津液内竭……”阳明病多由误用汗下等法导致，治以存津液、救阴为主。陈瑞春[16]认为，《伤寒论》中白虎汤证清热救阴，三承气证泻下存阴，麻子仁丸证润燥养阴，猪苓汤证利水育阴，黄连阿胶汤证滋阴降火，芍药甘草汤柔肝复阴，炙甘草汤通阳补阴，可见伤寒论对存津液的重视。其中，9个汤证中阳明病篇占6个。

3.2 吴鞠通的继承——重视滋阴，尤重养胃阴

陈瑞春[16]指出，伤寒论救阴大法对后世温病学的发展，有极为重要的影响。吴鞠通在《温病条辨杂说汗论》[17]中提出“本论始终以救阴津为主”。朱虹认为，《温病条辨》在认识胃基本生理特征的基础上，将胃功能概括为“胃为足阳明，主诸阳之会，经谓阳明如市，体本阳也，其用主纳，主下降，则阴也”。说明胃阴的存亡，关系到人体生理功能的正常与否，同时也认识到胃阴是消化水谷的重要物质基础，胃阴受伤则腐熟水谷功能呆滞。《温病条辨·中焦篇》指出：“欲复其阴，非甘凉不可。”甘可补益，凉次与寒，性质相同而程度稍异，能减轻或消除热证。人体的水谷精微，十二经络之气来源于胃，甘凉寒相合可消除郁热，滋养胃阴，胃阴恢复，则胃为受纳，腐熟功能正常，患者正常进食，机体的阴液，十二经络阴液即可恢复。《温病条辨》中滋胃阴常用甘寒救阴、酸甘化阴之法。同时，甘寒之法亦可滋养肺金，代表方如益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮、牛乳饮等。常用酸甘药物为沙参、麦冬、玉竹、生地等，酸能敛阴益津，津液敛而不失，有护阴之用，代表方如麦冬麻仁汤、人参乌梅汤等[18]。

4 对伤寒论阳明湿热病的继承和发挥

韩雪梅[19]认为，陆氏依照《内经》的六经气化之标本理论，由于六经本标不同、气应异象，故阳明病气化传变有其特殊的规律，即燥则从本，热则从标，湿则从中见。“湿而见为湿温，必治阳明。”因此，湿温之病应从阳明论治，方以苍术白虎汤之类，以清阳明气分之热，兼以去湿。王孟英[20]在《温热经纬》仲景湿温篇引用《伤寒论》《金匮要略》原文13条，证明仲景书中亦有用湿温病的论治，其中阳明病篇7条，如茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连绍赤小豆汤证。湿热病篇中薛生白[21]自注：“湿热病属阳明太阴经居多，中气实则阳明，中气虚则太阴。”吴鞠通遥承仲景参会群贤，继承和发展发展伤寒论杂病论对湿热病的论治，把外感湿热病分为湿温和暑温论治并论及杂病如黄疸、痢疾、痹证等，极大地丰富了湿热病的论治。

5 总结

综上所述，近年来学术界关于吴鞠通对阳明病的继承和发挥研究比较零散，主要集中在对白虎汤和承气类方的研究及吴鞠通对伤寒论存津液的继承和延伸出的养胃阴研究，但对阳明湿热证、虚寒证及其延伸出的杂病尚未有系统研究。笔者认为，应对吴鞠通对《伤寒论》阳明病篇的继承和发展做进一步的系统研究，更好地继承和运用仲景和吴鞠通的思想，并服务于临床。

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[5] 刘建军.谈《温病条辨》对伤寒论的继承和发展[J].河南中医, 2007,27(4):9-10.

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[7] 贾晓鑫，毛娅.《温病条辨》中白虎汤娄方的应用[J]. 甘肃中医, 2009,22(8):14-15.

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