浅谈门诊糖尿病患者起始胰岛素治疗体会

潘勤武警南京医院

Experience Exchange/经验交流

浅谈门诊糖尿病患者起始胰岛素治疗体会

潘勤
武警南京医院

The Experience Initial Insulin Therapy in Out-patient with Diabetes

随着经济的高速发展，人们生活方式的改变及寿命的延长，现糖尿病发病率逐渐上升。杨文英教授领导的调查研究结果显示我国城市糖尿病发病率已达9.7%。减少、延缓糖尿病急慢性并发症，重要手段之一即控制血糖。大量研究表明，血糖控制达标是糖尿病治疗的核心。时至今日，虽然新的降糖药不断涌现，但胰岛素仍是控制血糖的重要手段，具有不可替代的作用。现将在门诊工作期间，部分病人起始胰岛素治疗的一些体会，总结如下，与大家共享。

病人选择

对于需要应用胰岛素治疗的病人，尤其是一般状况不佳或有严重并发症的病人，都需收入病房起始胰岛素治疗，这样更加安全、快速。但有些病人，仅仅表现为血糖水平高，一般状况较好，没有并发症及应激状态等，因工作、家庭或经济等各种原因，无法住院治疗。如果病人依从性较好，能够严格遵照医嘱，就可以在门诊起始胰岛素治疗。有些医生因担心出现低血糖或其他问题而放弃门诊起始胰岛素治疗，使这类病人失去一个有效的治疗机会。对此，个人觉得不必过于担心。只要掌握好了适应证，选择好合适的病人，注意好以下几方面，在门诊起始胰岛素治疗同样是安全、方便的。

胰岛素种类的选择

胰岛素问世九十多年，经历了从动物胰岛素，到单组份胰岛素，到人胰岛素，再到胰岛素类似物的发展过程。每次更新改变，都是为了改变其缺点，更好地模拟人体生理分泌，尤其是胰岛素注射笔的出现，使胰岛素的使用变得更加简单、快捷、方便。

现使用较多的胰岛素是预混人胰岛素（30R及50R）、胰岛素类似物（门冬胰岛素30或50、赖脯胰岛素25R）、长效胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素）。

首先要根据病人的具体情况（如年龄、血糖水平、饮食习惯、经济状况、工作性质等）选择合适的胰岛素及剂型。

对于HBA1c＜8.5%，空腹血糖高为主，餐后血糖不是特别高的患者，可首选晚间注射长效胰岛素，联合白天口服降糖药物（如格列美脲、阿卡波糖、二甲双胍等）治疗，特别是一些基础胰岛素缺乏而致空腹血糖高的老年人，使用长效胰岛素安全、有效且方便。

而对于HBA1c＞9.0%者，尤其是长效胰岛素剂量再增加（＞0.5u/kg），也不能有效降低餐后血糖时，可直接选择预混胰岛素起始[1]。大多数病人使用预混人胰岛素30R，可很好地控制空腹血糖，但剂量较大时，容易引起午餐前或晚餐前低血糖。对于空腹、餐后均高的病人，尤其是老年人，可选择预混50R治疗，这样既可以降低餐后血糖，又不易出现夜间低血糖。对于上班族、记忆力差的老年人、餐后血糖偏高的病例也可首选预混胰岛素类似物。胰岛素类似物克服了人胰岛素的缺点，即注射后血中的达峰时间与血糖的不同步现象，对餐后血糖控制得更加满意，且更少出现低血糖，注射时间更加灵活、方便。

起始治疗的开始时间

对于新发病例，可以即刻餐前起始，但对于由口服药改用胰岛素者，应从次日晨开始，同时停用口服药物，如有二甲双胍则继续保留。一般病人起始的第一针均要求病人带早饭来门诊注射室注射，注射后观察半小时，进食后，如无不适，则回家。以后病人开始自己注射。

起始剂量

胰岛素起始剂量按照0.2u/（kg·d）到0.5u/ （kg·d）范围内。本人对于在门诊起始治疗的病人起始剂量偏小，一般每天12u起始，然后按照早餐2/3，晚餐1/3或按1:1比例进行早晚餐分配，也有少量病人早饭吃的较少，晚间下班回家后进食量多，晚餐用量超过早餐剂量的。

剂量调整

剂量3至5天调整一次，如空腹血糖高，则增加晚餐剂量；早餐后血糖高，增加早餐前剂量。每次增加2～4u，血糖特别高者，增加速度可以稍快些，2～3天调整一次。一般在预混胰岛素加量至30～40u/d时，血糖仍较高者，同时加用双胍类（二甲双胍）或α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）或噻唑烷二酮类（盐酸吡格列酮）[2]等口服药，既可以降低血糖，减少胰岛素用量，减少低血糖发生，又可以减轻胰岛素导致的体重增加、高胰岛素血症等副作用。

值得注意的是增加剂量时一定要详细询问注射情况，不要盲目地看到血糖高就一味地增加剂量。首先详细询问饮食控制情况，有些病人认为注射胰岛素了，饮食不需要控制了，就肆无忌惮地吃喝。其次要查看有无空打或针头堵住的可能。有的病人剂量不断增加但血糖仍居高不下，后嘱其把注射笔带来，发现其换药后未把笔调好，药水和活塞部分未接触好，导致空打。还有个别病人笔摔到地上药水瓶出现裂痕，药液漏出，药液与活塞分离，也导致空打。有的病人针头堵住了，导致药液实际上未注入皮下，但病人却不知情。故要嘱咐病人定期更换注射针头，一般血糖调整至空腹5～6mmol/ L，餐后7～8mmol/L即可，对于80岁以上老人，血糖要求放宽，空腹8～10mmol/L,餐后10～14mmol/L即可。

血糖监测

起始胰岛素治疗后，在病房我们一般监测7个时间点的血糖，但在门诊，一般监测早餐前、后及晚餐前、后4个时间点的水平，有些老年病人睡觉早，则可把晚餐后改为睡前血糖监测。待血糖平稳达标后再监测1～2周，仍平稳，则可以让病人一个月复诊一次。值得注意的是，对于由口服药改用胰岛素者，因口服药的延续作用，部分病人在起始1周内，可以用较少的剂量将血糖控制得很好，但在一周后，口服药的延续作用消失，剂量会逐渐增加。不要以为开始的剂量就是血糖平稳的剂量。对于所有的病人，一定要反复叮嘱其随身携带糖果，以方便出现低血糖时急救。

总之，只要医生掌握好了适应证，选择好合适的病人，密切观察，仔细认真，在门诊起始胰岛素治疗是安全可行的。

1 杨文英. 努力提高胰岛素的使用技巧与胰岛素制剂的发展同步.中国实用内科杂志.2006,26:1297-1298

2 Lebovitz HE, Banerji MA. Insulin resistance and its treatment by thiazolidinediones. Recent Prog Horm Res. 2001,56:265-294

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.017