如何应对脆性糖尿病

曹艳丽 单忠艳

中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科

如何应对脆性糖尿病

曹艳丽 单忠艳

中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科

Brittle Diabetes

一、脆性糖尿病的定义及发生机理

早在20世纪40年代，“难以解释的血糖忽高忽低”，经常出现高血糖和低血糖被认为是脆性糖尿病[1]。现在，脆性糖尿病实际上被定义为血糖的极不稳定，严重影响了患者的生活质量，包括频繁出现急性并发症，比如反复酮症酸中毒或低血糖而导致住院，过早出现慢性并发症等[2]。但是，目前还很难给脆性糖尿病一个量化的定义。

脆性糖尿病发生的主要原因，包括胰岛β细胞功能的衰竭、对胰岛素作用过于敏感、青春期、升糖激素调控的缺陷、感染、药物、精神因素等等[3-6]。胃是调节血糖水平的重要器官，胃的排空主要是受胰岛淀粉样多肽调控，胰岛淀粉样多肽可减慢胃的排空，从而避免因吸收过快而导致血糖的大幅度波动[7]。但在1型糖尿病，人胰岛淀粉样多肽的分泌失衡，从而导致了血糖的大幅度波动[6]。其他发生原因还包括无感知的低血糖，主要因为自主神经功能紊乱或中枢神经系统未能识别低血糖[8]、低血糖时升糖激素分泌的失调[9]，以及调节自主神经系统的中枢多巴胺能的缺失等等[10]。另外对于胰岛素治疗的依从性也是脆性糖尿病发生的原因之一，儿童和青年患者尤为明显[11]。研究表明在青年1型糖尿病患者中依从性不良是导致反复酮症酸中毒发生的主要原因。此外，心理因素包括家庭冲突、过分严格的控制血糖、神经性厌食等，以及日常生活的精神压力也是引起脆性糖尿病的原因[11,12]。胰腺完全切除后和胰腺部分切除术后慢性胰腺炎的患者也经常出现脆性糖尿病，主要是与手术减少了胰腺β细胞的数量、术前血糖控制和肥胖等有关[13]。当然，也有些患者没有明显的原因就发生了脆性糖尿病，这种特发性脆性糖尿病的发病机制尚不清楚。

脆性糖尿病最常发生于15～30岁的患者，第二个小高峰在60～70岁[14]。第二个高峰发生的原因包括合并系统疾病（14%）、未能感知的低血糖（6%）、记忆或行为的问题（8%）等。老年人发生脆性糖尿病，主要是因为一些慢性、非糖尿病的疾病所致[14]。80岁以上的老年人发生脆性糖尿病，因内源胰岛素分泌的耗竭，而使其频繁发生临床无感知的严重低血糖[15]。

关于脆性糖尿病的诊断标准，目前尚无普遍认可的标准。脆性糖尿病发生的三种表现，有反复发生的糖尿病酮症酸中毒、严重的低血糖、以及上述两种情况混合存在，分别占脆性糖尿病的59%、17%和24%[14]。

为了进一步客观地量化脆性糖尿病的血糖不稳定性，目前采用连续血糖监测系统来评估，主要采用的指标有平均血糖水平（M BG 40～300m g/d L）、血糖水平标准差（SD 1.8～2.0m g/d L）、平均血糖波动幅度（MAGE＞7.0m g/d L）、日间血糖平均绝对差（MODD 2.0～9.0m g/d L）等[16,17]。

二、如何应对脆性糖尿病

应对脆性糖尿病，无论对患者本人还是糖尿病医生来讲，都是非常棘手的难题。排除了精神因素所致脆性糖尿病后，主要的治疗策略有两个，第一，尽可能寻找发生脆性糖尿病的器质性原因；第二，进行标准化的胰岛素治疗，使用胰岛素类似物，多次注射，甚至应用胰岛素泵的治疗。如果少数的脆性糖尿病患者拒绝上述治疗，像胰腺或胰岛移植等治疗方法也可试用。

脆性糖尿病具体的应对方法主要包括：

第一，糖尿病教育。对于脆性糖尿病患者而言，减少严重的低血糖的发生可改善长期的血糖控制和治疗的更好的依从性。与患者及其家庭成员进行深入的讨论，对于其血糖控制目标达成一致。教导患者学会如何自我管理和调整胰岛素剂量，因为脆性糖尿病治疗失败主要源于患者不懂或不能自己管理糖尿病。糖尿病教育不应该仅为信息的复制和粘贴，而是应该努力让这些知识被患者认知消化，从而促进他们的行为改变。糖尿病教育工作者，包括医生、护士、糖尿病教育者、营养师、自我管理较好的老患者等等，共同对患者及家庭成员的自我管理进行指导。获取知识的方式可以多种多样，包括糖尿病教育、小组讨论、患者交流、手机短信平台、T1DM网络管理平台、书籍等等。

第二，心理治疗。虽然不推荐脆性糖尿病进行门诊心理治疗，但是心理分析疗法可有效的改善糖尿病的管理。对于儿童和青少年来讲，家庭在心理调节方面起到重要的作用。

第三，胰岛素治疗。脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射治疗，建议采用每日四次胰岛素注射方案，即一超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素或地特胰岛素）+三超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素或赖脯胰岛素）皮下注射治疗方案。经济条件允许的患者，可采用胰岛素泵持续皮下注射超短效胰岛素类似物治疗更为理想。对于脆性糖尿病患者而言，其血糖忽高忽低的变化，血糖控制目标不宜过为严格，以不发生低血糖和酮症或酮症酸中毒作为控制目标。其中饮食和运动的变化亦会加重血糖的波动，指导患者如何根据碳水化合物含量和运动量调整胰岛素的用量，能够熟练计算碳水化合物系数和胰岛素敏感性指数，更能使患者灵活掌管自己的生活状态，提高生活质量。

第四，胰腺移植和胰岛移植。胰腺移植和胰岛移植目前是治疗脆性糖尿病非常有效的方法，可以明显减少低血糖的发生，改善血糖的控制。胰肾联合移植较单独胰腺移植有更高的存活率。与胰腺移植相比，胰岛移植的优势在于避免了整条胰腺移植所造成的手术创伤。但受于供体的限制，目前胰腺移植和胰岛移植尚未能广泛在临床应用。随着胰岛移植的临床和基础研究的深入，将为脆性糖尿病患者带来治愈的希望。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.012