病案室建设与病案质控工作对病案质量持续改进的相关措施

赵　琪

（天津医科大学总医院滨海医院，天津300480）

病案室建设与病案质控工作对病案质量持续改进的相关措施

赵琪

（天津医科大学总医院滨海医院，天津300480）

病案质量是医院管理水平的主要标志，是医院医疗水平的综合体现，基础医疗工作的关键环节。病案质量管理对提高医院的整体管理水平有着具足轻重的作用。病案管理各项制度的不断完善与落实，对医疗质量与医疗安全起到一个保驾护航的作用。

病案室建设；病案质量管理；措施

我院自病案室成立至今已有37年的历史，病案室占地面积由原来的80多平米发展到现有占地面积（病案办公室及三个病案库房）接近300多平米，共存储病案20余万份，现可利用存储病案空间一万五千份左右。疾病编码由原来的手工录入改为计算机录入，添置了机器设备，计算机设备4台，复印机两台，装订机1台。科室人员配备，由过去人员少、专业水平低发展到现在，已由过去3人发展到现有病案管理人员8人，病案室负责人（主管护师）1名、疾病编码员1名，副高级质检医师两名，中级质检护师两名，病历整理装订、复印等其他管理人员两名。为保证病历书写质量和病历医疗质量，病案室管理人员从不放过任何继续教育的机会，参加市局病案质控中心组织的相关培训，取得全国疾病编码合格证书1名，天津市疾病编码合格证书3名。

1　2015年1～8月份病案室质控检查工作

2015年1～8月份查阅出院病历共6802份，终末医护质量检查，查出病历存在问题与缺陷共1307份，病历存在问题与缺陷占总出院病历数的19%。甲级率100%，病案室针对出院病历中存在的问题与缺陷，每月上报医务科及总护理部，并及时与各科病历质检员联系进行修改。通过与相关科室的沟通制定缺陷病历惩罚制度，同时加强临床科室运行病历的检查，月底督促各临床科室整改病历。针对病历书写中存在的错误及病案首页填写出现的问题，由医务科长组织病历书写规范的培训，强调病历书写规范的重要性，增强医务人员的法律意识，病历不仅客观、真实、及时、准确、规范、完整的书写，还应反映医院的医疗质量水平，各科医护人员对病历书写规范要引起高度的重视。

病案借阅管理人员明确自身的职责，掌握病案借阅范围：（1）再次住院患者的病案；（2）临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案；（3）科研、临床、教学需调用病案；（4）上级部门（如医保、卫生局、卫生厅部门）如检查所需的病案；（5）外院因公临时调阅（公检法、患者单位、医疗保险等）；（6）医院医疗质量所需病案；（7）医疗纠纷处理所需的病案。

严格执行病案的借阅制度：（1）病案属法律档案，按国家档案法进行管理。（2）病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可借阅。（3）住院病案原则上不外借阅。外单位需调阅病案，应凭单位介绍信，经医务处签字同意，提出借阅、摘抄、复印等方式意见，并指出查找的具体内容后，方可处理。（4）凡本院医务人员，因医疗工作需要借（调）阅病案（指单份病案）者一律填写《病案借阅单》，须经科主任签字后，凭单到病案室一律办理借阅手续，在限期内完成。调阅再次入院病案，由临床主管医生填写《病案借阅单》，经相应诊疗组长（主治医生以上人员）签字后，方办理借阅，借阅期限为2周。（5）本院医务人员因科研需要借阅病案（指多份病案），提前通知病案室并填写《教学科研借阅病案登记表》，由科主任或科教处处长审签，病案统计处长签字后方办理，一次借阅限20份，限期1个月。（6）本院职工因病需要借（阅）病案者，需医保处处长审签后，方可办理借阅，限期1周。（7）凡借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。（8）凡本院工作人员辞职、调离或、进修、出国学习前均应归还所借病案。（9）非本院工作人员一律不代办病案病案借阅手续。（10）出院病案因特殊情况需补充完善，原则上出院3d内在病案室内完成。（11）借阅病案逾期未还，逐月报财务科与个人考核挂钩。1～8月份各临床科室及相关部门共计借阅病历3953份，其中包括商保排查借阅5份，医疗事故纠纷及鉴定借阅16份，抗生素点评借阅1407份，手术、非手术病历检查320份、爱婴医院病历检查1641份、本院医生、护理部借阅病历409份，输血科病历检查30份，预防保健科院感检查借阅病历62份。另外每季度患者满意度760份。

严格执行病历回收管理制度，出院病历应3～5个工作日送达病案室，对于逾期未归档的病历我们及时催交，并列入当月绩效考评，并在院周会点名通报，针对存在的病历延期归档现象，科室加强了病历回收环节的监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，对延期责任人实施严格处罚制度，通过上述措施使出院病历按时回收时间明显缩短，我院的出院病历的归档率达到97%。

严格执行病历复印制度，以保证患者隐私及医疗安全，对运行病历需要复印时需由医务人员将病历带到病案室复印，复印完及时将病历带回病区，以免中途病历丢失或涂改，可复印病案的人员有：患者本人，死亡患者亲属或其代理人，保险机构，公安、司法机构。医务人员必须加强法律意识，明确认识病案管理的重要性。1～8月份共接待医保、商保、工伤鉴定、病退、公检法司等人员复印病历约848份。

病案首页的使用，我们对住院首页填写质量进行了自查，重点是完整性和准确性，主要诊断的选择，疾病和手术操作编码存在的错误等问题，加强了医院对病案首页填写质量控制工作。

加强出院病历归档管理，以保证出院病历的完整性及安全性。严格执行病案回收、归档、借阅、复印等制度，并做好登记。为保证病历回收、归档、借阅的准确定位及明确病案存在的状态，有利于患者信息的搜集与疾病的检索不断完善病案示踪系统。

建立健全落实各项规章制度，加强市病案质控中心制定的《天津市病案质量管理手册》的学习。严格按照病案质量管理规范书写病历，积极与市病案质控中心保持联系，加强对各科病案质检员的培训，消灭终末病历再修改问题，加大对运行病历的检查力度，病案室质检医师及主检护师每周对运行病历检查一次改为每周两次，内科病历为住院3d以上的患者，外科病历主要查术前、术后、手术病历。①查术前讨论记录；②术前谈话记录；③手术志愿协议书、手术麻醉同意书；④麻醉前访视记录；⑤手术风险评估记录；⑥授权委托书；⑦各种告知书及特殊治疗与检查通知书，要求科主任及护士长认真负责，确保病历书写规范，保证医疗质量和医疗安全。

2　对病案质量持续改进的相关措施

在本年度共召开两次病案委员会会议，对病历存在问题进行分析和讨论。加强病案培训，强化质量意识，将病历书写质量培训纳入医院继续教育的基本内容，对病案质量进行持续改进，措施如下：

（1）对病历书写规范及有关文件学习；（2）医院病历存在问题缺陷案例评析；（3）明确病案质控小组及其人员职责；（4）科室病案质控计划、半年总结、年度总结；（5）病案质量管理与持续改进记录资料：运行病历自查表；科室重点病历质控记录；病案质控组总结月质控小结；病案质控活动记录表。年底计划进行一次病历评选活动，对书写好的病历进行表彰奖励。

综上所述，加强病案质量管理，保证病案质量，病案质量管理人员明确自身职责，严格执行病案质量管理各项规章制度，对提高医疗质量和医疗安全有着不可忽视的作用，同时也能充分体现医院的整体管理水平，既可以给医院带来较高经济效益，也能显现患者对医院信任的社会效益。

R197

B

1002-2376（2015）12-0065-02

2015-09-07