多层螺旋CT对门腔间隙的解剖学观察及其临床意义

王建良，朱玉春(综述)，邢　伟(审校)

(1.昆山市第一人民医院放射科， 江苏 昆山 215300； 2.常州市第一人民医院放射科，江苏 常州 213003)



多层螺旋CT对门腔间隙的解剖学观察及其临床意义

王建良1，朱玉春1(综述)，邢伟2※(审校)

(1.昆山市第一人民医院放射科， 江苏 昆山 215300； 2.常州市第一人民医院放射科，江苏 常州 213003)

摘要：门腔间隙(PCS)位置隐匿，周围组织脏器多，主要包括肝尾状叶的尾状突和乳头突、门腔淋巴结、门腔血管和胆囊管、网膜孔等结构。多种疾病可累及PCS结构，多层螺旋CT图像及其后处理技术能清晰地显示PCS中的解剖结构，以及与相邻结构的关系，能在术前提供有效信息。该文就多层螺旋CT对PCS的解剖学观察及其临床意义进行综述。

关键词：门腔间隙；解剖学，局部；体层摄影术，X线计算机

门腔间隙(portacaval space,PCS)的概念最先是由Zirinsky等[1]于1985年提出的，它的解剖范围包括门静脉与下腔静脉之间的相对狭窄的间隙。由于该间隙位置较深并且非常隐匿，周围组织脏器多，多种疾病都可以累及或侵犯PCS,常规的外科手术往往很难充分暴露PCS的结构，给临床手术带来了一定的难度，而多层螺旋CT图像及其后处理技术能清晰地显示PCS中的细微结构，以及与相邻结构的关系，能在术前充分了解该间隙的情况，为手术探查提供帮助，价值较大[2-4]。现就多层螺旋CT对PCS的解剖学观察及其临床意义进行综述。

1PCS在大体解剖和CT图像上的位置和界限

理论上讲，门腔静脉是位于门静脉和下腔静之间的潜在间隙，该间隙四周的界限相对明确，形态不规则，呈立方形，在解剖学上，PCS间隙包括以下三部分间隙：①门静脉后间隙：位于门静脉的后壁与网膜囊前壁腹膜之间的间隙，其内主要包含有引流肝内外胆管淋巴液的网膜淋巴结、胆总管、副右肝动脉和胰十二指肠上后动、静脉血管等。②腹膜内间隙：相当于网膜孔的位置，是连接小网膜囊和腹膜腔之间的相对细小的孔道。③腔静脉前间隙：该间隙位于网膜囊后壁腹膜和腔静脉前壁之间，肝脏的尾状叶及其乳状突和尾状突，副神经节、脂肪组织等结缔组织位于此间隙内。

在多层螺旋CT图像上可以观察到其较为固定的边界。在CT横轴位图像上，前缘、后缘、内缘、外缘分别为门静脉的后壁、下腔静脉的前壁、门静脉左缘与下腔静脉左缘的连线，以及门静脉右缘与下腔静脉右缘的连线。在CT冠状位重组图像上，上缘为门静脉左右支汇合处，下缘为脾静脉与肠系膜上静脉汇合处的连线。在矢状位重组图像上，上缘为门静脉上壁的水平线，下缘为胰腺下缘水平线。

2PCS内的主要结构和临床意义

2.1肝尾状叶的尾状突和乳头突尾状叶是PCS内最大的解剖结构，一般位于肝右叶后上边缘，作为肝脏实质的组成部分，其密度等同于其他肝脏组织，其个体差异较大，导致不同的患者其尾状叶的形态变化较大，形态上多表现为长条形、圆形或不规则形。在外形上，肝尾状叶主要有两个突起，即尾状突和乳头突。肝脏尾状叶以尾状突与肝脏右叶相连，而尾状叶左下方的圆形突起为乳头突，多位于PCS的内侧，一般尾状突和乳头突指间有浅沟分隔，约53.7%的正常人群尾状叶上存在切迹[5-6]，正是由于浅沟的存在，在某一横断位图像上乳头突表现为与邻近肝脏不连的孤立结构，很容易被误诊为肿大的淋巴结，但是通过上下层面的延续，可以发现所有肝尾状叶的乳头突均位于肝总动脉和门静脉的前上方并且下邻胰腺颈部。利用多层螺旋CT的后处理重组技术，多角度、多平面旋转图像观察分析，仔细观察周围结构，以免将尾状叶误认为淋巴结[7-8]。

2.2门腔淋巴结PCS内的淋巴结主要有两组，即网膜孔淋巴结组和胰十二指肠淋巴结组。谢娜等[3]研究认为,在正常人群中，门腔淋巴结的显示率约35.7%，约70%的人在CT图像上可见门腔静脉间隙的淋巴结，在轴位CT图像上形态规则，多呈卵圆形或矩形，其横径明显大于前后径，一般情况下，门腔淋巴结的前后径多≤1.0 cm，密度近似邻近的乳状突，在增强扫描的CT图像上，密度低于强化的门静脉和下腔静脉。在部分人群中可以发现，门腔淋巴结往往并不是单个的淋巴结，而是由多个相邻的淋巴结链聚集而成，其间由细小的胰十二指肠血管将其相互分隔[1]。

2.3PCS血管任何走行于PCS间隙内的多种血管，统称为门腔血管，主要包括异常的肝右动脉和胰十二指肠血管弓[3,9]。异常的肝右动脉是PCS内最常见的血管，显示率为15%～23%，其变异较多，一般起源于肠系膜上动脉，从门静脉与胆道的后方进入肝内，也可起源于胃十二指肠动脉或主动脉。除肝动脉的正常分支以外，若异常的右肝动脉一起成为右肝的供血动脉，称为副右肝动脉，若异常右肝动脉是右肝唯一的供血动脉则称为替代右肝动脉。其次比较常见的是行径PCS的肝动脉分支，如肝右动脉的尾叶支、胰十二指肠血管弓的分支，多走行于门静脉的后方，通过追踪其起源可辨认出来，有时候由于血管迂曲、细小很难区分。当恶性肿瘤累及动脉血管、门静脉血栓或癌栓堵塞时并发海绵样变性时，PCS间隙内可见多发迂曲的血管影[10]。

2.4胆管肝左右胆管在肝门部汇合后在门静脉的侧后方下行，进入胰头汇合胰管，开口于十二指肠乳头， 一般胆管在肝门下部呈锐角汇入胆总管，如果胆管迂曲延长下行，可在肝十二指肠韧带内下行一段距离后再汇入胆总管下段，此时，胆管可走行于PCS内[2-3]。多层螺旋CT的任意面重组技术能清晰地显示扩张的胆管系统，对于扩张的胆管则非常容易显示。

2.5网膜孔和胰腺钩突网膜孔是PCS内的连接网膜囊与大腹腔的连接潜在腔隙，在正常情况下网膜孔在CT横断位上并不能清晰显示，而大量腹水的患者CT图像上往往可以观察到网膜孔。网膜孔是位于肝十二指肠韧带和下腔静脉之间的横行的狭长的潜在裂隙，上缘位于肝尾状叶的峡部，下缘由十二指肠球部或幽门部的腹膜反折形成[3-4]。胰腺钩突通常位于肠系膜上静脉后方，若胰腺钩突形态稍大或位置较高，CT轴位偏上方的层面，可见部分钩突组织于门静脉的侧方向内突出，此时PCS内可以观察到部分胰腺的钩突。通过连续层面观察，可发现与胰腺相连续，容易鉴别。

3累及PCS的病变

国内外学者[10-15]对多种病因所致的累及PCS间隙做了相关研究，根据起源于不同的脏器分析不同疾病的类型特征，主要包括炎性、肿瘤性病变所致PCS异常的影像学表现特征及优势分布情况。

3.1起源于肝脏尾叶本身的病变该类病变主要是肝脏实质的炎症和肿瘤性病变。其中炎性病变包括脓肿、炎性假瘤、结核、寄生虫病等。而尾叶的肿瘤性病变主要包括肝癌、血管瘤、转移瘤。良性病变病灶多局限，累及的范围较小，常常引起肝叶的比例失调，尾状叶的增大或缩小，而恶性病变范围多较广泛，可以引起邻近脏器的侵犯。其中最常见的是肝癌，包括尾状叶的肝癌或邻近肝段的肝癌累及PCS，如肝右叶后上段的肝癌侵犯尾叶的尾叶突，或肝右叶后下段的肝癌可经下腔静脉后方包绕下腔静脉后侵犯PCS[11-12]。

3.2起源于门腔淋巴结的病变多种原因均可引起PCS淋巴结的肿大，最常见的是肿瘤性病变，邻近脏器的肿瘤，如胃癌、肝癌、胆囊癌、十二指肠癌、淋巴瘤可直接侵犯肝十二指肠韧带内而累及PCS，或者通过淋巴结转移累及PCS。此外，肝脏和胆囊、胆管的炎性病变可也引起PCS淋巴结的肿大[13-15]。杨四清等[4]通过影像和病理对照研究认为，以淋巴结直径1.3 cm作为标准，结合淋巴结的形态轮廓和密度改变，综合评价门腔静脉间隙淋巴结的改变，阳性率为66.7%，其假阳性率最低。一般来讲，良性淋巴结形态多规则，密度均匀，直径对在1.3 cm以下，而恶性淋巴结转移，形态较大，不规则，其内密度不均匀，直径多超过1.5 cm。

3.3血管性病变PCS内的原发性血管性病变相对比较少见，正常人群偶尔可见发育异常的血管。血管腔内本身的病变，如门静脉主干栓塞或或发育异常时，常常引起门静脉海绵样变或侧支引流静脉增多。其次，PCS周围的肿瘤性病变，异常的供血动脉或侧支循环的增加亦可导致门腔静脉间隙内血管影增多，该类病变比较多见，多层螺旋CT血管重建可以清晰地显示血管的来源、管壁的形态，以及与周围组织的关系。对于肿瘤性病变，可以明确异常的血管与肿瘤之间的关系，判断肿瘤的供血动脉和肿瘤与周围血管的解剖关系，如肿瘤与周围血管的凸面、凹面接触，肿瘤部分或完全包绕情况，为综合治疗、术前评估提供有效的解剖学信息[10,16-17]。经颈内静脉肝内门腔分流术作为介入性治疗门静脉高压的有效方法，其术前掌握详实的活体功能状态下肝静脉和门静脉系统的解剖学信息，PCS间隙的解剖结构和异常的血管显示对于如果选择有效的穿刺部位和角度提供很大帮助，减少并发症的发生有其重要的临床意义[18-19]。

4认识PCS的临床意义

PCS是上腹部的一个重要解剖结构，正确认识并清晰显示PCS正常的解剖结构和变异，有助于提高对疾病的正确诊断和分析。随着影像技术的发展，特别是多层螺旋CT的广泛临床应用，结合强大的后处理重组技术，能更加清晰地显示PCS的解剖结构及其毗邻关系，对进一步认识PCS的影像学价值，奠定了良好的基础[20-21]。通过多层螺旋CT横断位扫描，冠、矢状面重组能清晰地显示PCS的细节，不仅能明确直观地显示PCS结构，还能显示PCS内的病灶及其合并存在的其他脏器病变，可初步判断病变的性质、来源，了解扩散趋势和途径，如淋巴扩散、直接侵犯或沿筋膜、韧带侵犯的范围，准确地显示PCS结构及其确定病变的情况及其与邻近结构的范围，对于全面评估手术探查范围和确定综合的治疗方案提供帮助[21-24]。

5小结

PCS作为门静脉和下腔静脉之间的一个相对狭窄的区域，解剖位置相对隐匿，多层螺旋CT图像为临床工作者提供了一个良好的研究手段，CT能准确地显示和评估PCS内一些相对细小的结构，正确认识PCS内正常和变异的结构，及其与周围结构的关系临床意义很大，特别是当周围组织脏器的病变累及PCS的时，多层螺旋CT的后处理技术及其血管重组技术能直观、立体地显示相互关系，加强对PCS解剖基础的研究有助于更加深刻地认识PCS病变的病理和影像关系，为临床诊断和处理提供帮助。

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The Anatomic Observation of Portacaval Space with Multislice Spiral CT and Its Clinical SignificanceWANGJian-liang1，ZHUYu-chun1，XINGWei2.(1.DepartmentofRadiology，theFirstPeople′sHospitalofKunshan,Kunshan215300,China；2.DepartmentofRadiology，ChangzhouFirstPeople′sHospital,Changzhou213003,China)

Abstract：The portacaval space(PCS) is hidden,with many surrounding tissue and organs,which includes caudate process and papillary process in the caudate lobe of liver,portacaval lymph nodes,portacaval vessels cystic duct and epiploic foramen.A variety of diseases can be involved in PCS,multislice spiral CT images and post-processing technology can clearly show the anatomical structures of PCS and the relationship with the adjacent structure,which is useful preoperative information.Here is to make a review of the anatomic observation of PCS with multislice spiral CT and its clinical significance

Key words：Portacaval space； Anatomy，regional； Tomography，X-ray computed

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-10-24编辑：楼立理

基金项目：苏州市2012年度科技发展计划(应用基础研究-医疗卫生)项目 (SYSD2012025)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.047

中图分类号：R445.2； R322

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-2047-03