上颈椎损伤的诊治进展

李柳炳,顾　俊，董启榕，沈光思，陆政峰，秦建忠，陈　礼(综述)，沈忆新(审校)

(苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215004)



临床医学

上颈椎损伤的诊治进展

李柳炳,顾俊，董启榕，沈光思，陆政峰，秦建忠，陈礼(综述)，沈忆新※(审校)

(苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215004)

摘要：位于上颈椎管内的脊髓是中枢神经系统中重要及脆弱的部分。由于其包含神经、血管结构，上颈椎骨性结构的完整性对生存和功能至关重要。由于上颈椎特殊的解剖位置及较大的活动范围，其易遭受不同方向的暴力。上颈椎损伤主要是指寰枢椎及其附属结构由于受到暴力导致骨折、韧带撕裂、脱位等。该文将介绍上颈椎各种常见的损伤类型、治疗原则、手术方式以及研究进展，为临床处理各型上颈椎损伤提供参考。

关键词：寰椎骨折；枢椎骨折；横韧带损伤；上颈椎骨折

随着交通及建筑事业的迅速发展，在临床上，颈1、颈2节段损伤并非少见[1]。然而，更有一部分患者发生更复杂的骨折，包括不稳定的多节段损伤。一旦上颈椎发生损伤，结局往往可能危及生命。要了解损伤的特点需要准确的病史和全面的体格检查；正确的处理需要结合影像学进行全面深入的分析。虽然针对此类损伤处理比较棘手，但是一个准确及时的诊断、全面细致的方案、恰当的固定都有助于获得良好的预后[2-3]。现就上颈椎损伤的诊治进展予以综述。

1寰枕关节损伤

寰枕关节损伤临床上多表现为四肢瘫、生命中枢危象以及脑神经损伤。根据枕骨髁相对于寰椎侧块的移位方向，将寰枕关节脱位分为3型，即Ⅰ型前脱位、Ⅱ型纵向脱位和Ⅲ型后脱位。轻度损伤多采用保守治疗，如保守治疗无效，可行枕颈融合术,具体的手术方法很多,主要包括大块燕尾形髂骨植骨法、大块植骨与钢丝固定法、碎骨块植骨法、枕骨骨瓣翻转及自体髂骨移植法、枕骨骨瓣翻转及碎骨块移植法、枕颈间U形Luque棒固定术等。有研究提出使用Cervifx系统固定可靠，实行枕颈融合较好的固定方法[4]。该系统利用固定夹的任意滑动和不同角度提供最佳的螺钉固定位置，且能最大程度地留存植骨区，促进骨融合。梅荣成等[5]使用Cervifx治疗17例创伤引起的C0~1之间的不稳，术后6个月内患者均达到骨性融合，脊髓压迫症状者神经功能均有不同程度的恢复。

2齿状突骨折

齿状突骨折临床上常采用Anderson-D′Alonzo分型，依据骨折部位位于齿状突的位置，将其分为Ⅰ型尖部斜形骨折、Ⅱ型结合部骨折和Ⅲ型经枢椎椎体骨折，因骨折在松质骨区，血运丰富，96%可以在外固定下达到愈合[6]。对于Ⅰ型、Ⅲ型以及Ⅱ型骨折中无移位者，一般均可选用采用颈托、Halo支架、头-颈-胸石膏固定等非手术疗法；而对于伴有移位的Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折以及延迟愈合的Ⅲ型骨折，当存在移位和成角时均需进行早期手术干预。手术方法可分为寰枢椎固定术和枕颈融合术两大类，枕颈融合术目前应用较多的有CD内固定系统、Cervifx和Axis系统等，其共同缺点是颈椎的活动度受到很大的影响且固定的稳定性较差，故仅用于陈旧性齿状突骨折或复位不理想者；而寰枢椎固定术可采用直接颈前路齿状突螺钉内固定术，适应于寰椎横韧带完整的Ⅱ型及浅Ⅲ型骨折，最大限度地保存头颈部正常生理活动范围，尤其是旋转运动，可明显改善患者的愈合生活质量[7-8]。但矢状面的前斜型骨折(Aderson ⅡC型)加压螺钉可能导致C1～C2骨折脱位，故是该技术的禁忌证。林焱等[9]利用经皮齿状突螺钉内固定术，简化了手术操作，并降低了手术并发症，取得良好的效果。对于陈旧性骨折不愈合者，多采用寰枢椎融合术，最具代表性的有Gallie法和Brooks法等，但是固定的强度不够，目前已很少使用。国内外有多位学者将改良的Magerl分别和Gallie法、Brooks法联合应用，其固定力量分布均衡、稳定性佳,为骨性融合提供良好的生物力学环境[10-11]。但是，钢丝技术仍然存在操作困难、在椎管内穿钢丝有损伤脊髓的可能性，Tucker 首先设计了椎板夹，应用较多的有Halifax和Apofix内固定器械，较好避免了此风险[12]。椎板夹固定技术(Halifax和Apofix技术)能控制上颈椎屈伸、侧屈及旋转等多方向的异常运动，当颈椎前屈时，椎板夹具有抗张力作用，颈椎过伸时植骨块起到抗压力作用，但需要患者寰枢椎后部结构保持完整。随后出现的Magerl技术和寰枢椎椎弓根螺钉固定术弥补了此缺点，经关节螺丝钉寰枢椎固定术可以有效控制寰枢椎旋转、屈曲以及保持水平稳定，可视为一种良好的融合技术[13]。

3枢椎骨折

枢椎骨折分为枢椎椎弓骨折和椎体骨折。枢椎椎体骨折分为冠状面的骨折、矢状面的骨折、水平面的骨折3型。单纯的枢椎椎体骨折在有效的牵引治疗下，都能得到很好的临床效果。枢椎椎弓骨折术前需要行颅骨牵引，防止在搬运或是护理过程中造成继发损伤。Bristol等[14]认为，C2、C3间移位>6 mm、复位困难，伴有其他损伤的则具有手术指征。Ⅲ型骨折线通过椎弓、颈椎存在不稳定，而且伴有神经损伤，可行后路C1～C3固定术和双侧C1～C2的斜形钢丝固定术，也可行前路C2～C3融合钢板固定术。以Judet技术为代表的后路椎弓根螺钉固定术可促进椎弓的愈合，颈椎操作技术较难，需要透视下完成，但术后可三维有效固定，纠正颈椎力线，减少术后并发症[15]。值得注意的是，直接经椎弓根内固定术不能很好地对抗颈椎屈伸活动[16]。而对于复杂的枢椎骨折合并邻近节段不稳定的，治疗选择应基于骨折类型及上颈椎的稳定性。累及寰枢关节及C2～C3关节稳定性的，应优先考虑手术治疗，这有助于降低截瘫的发生率和减少医疗费用以及促进术后平稳恢复[17]。

4寰椎骨折

寰椎骨折发生率占上颈椎损伤的25%,一般分为寰椎后弓骨折、寰椎侧块骨折、寰椎前后弓骨折(即Jefferson骨折或爆裂性骨折)3种类型[18]。另外，还有两类骨折即寰椎前结节骨折以及寰椎横突骨折，这对于选择正确的治疗方法很重要。影像学检查薄层CT是诊断寰椎骨折的最好的方法，可以清楚地显示骨折位置、移位情况等寰枢椎骨性结构的变化，并可指导手术方案的选择[2]。寰椎骨折可波及寰椎前后弓以及侧块，甚至损伤脊髓。横韧带的完整利于避免枢椎后脱位损伤脊髓，但一旦断裂后无法自行修复，以往术者多把寰椎横韧带是否断裂作为早期手术干预的重要指征。可采取CT、磁共振成像及横向移位测量综合判断横韧带损伤情况。针对于单纯的寰椎骨折，治疗方案上有较多的争议，目前较多的学者主张积极的手术治疗，Dickman和Sonntag[19]认为，横韧带未断裂的寰椎前1/2骨折可能导致寰椎后移，横韧带完整的半环骨折骨块可能围绕韧带附着点发生旋转，仍属于不稳定骨折，主张手术治疗。随着脊柱手术技术和内固定技术的发展，有更多寰椎骨折采取手术治疗，这样有利于尽快恢复患者的自理能力，消除患者可能的迟发性颈髓损伤的担忧。对于横韧带未断裂的寰椎骨折，保守治疗主要采取牵引、头-颈-胸石膏固定或Halo-vest外固定架等，保守治疗与手术治疗的疗效比较，差异无统计学意义[20]；但是保守治疗时，患者在翻身、护理时容易加重脊髓损伤。对于横韧带断裂的患者，已经存在颈椎不稳，通常采用寰枢椎固定术和枕颈融合术，前者更符合生理要求，必须等待后弓与侧块牢固的骨性愈合后实施；枕颈融合术可以在伤后早期施行，也适用于寰椎后弓断裂骨折，可以获得很好的临床效果，但是以牺牲一定的颈椎活动范围为代价[16]。手术方式的选择应掌握严格的指征。临床上更多的采用寰枢椎融合术，主要包括钢丝或钛缆固定技术、椎板夹技术、经关节螺钉固定技术、寰枢椎侧快螺钉技术或者寰椎侧快螺钉、枢椎椎板螺钉技术等。

5寰椎横韧带损伤

寰椎横韧带损伤分为两型四类：Ⅰ型指寰椎横韧带体部断裂，其中Ⅰa型指寰椎横韧带中部断裂，Ⅰb型指寰椎横韧带接近一侧止点处断裂；Ⅱ型指寰椎横韧带止点与寰椎侧块分离，其中Ⅱa型伴随寰椎侧块粉碎性骨折，Ⅱb型指寰椎横韧带一侧骨性止点从寰椎侧块上撕脱[6,21]。Ⅰ型损伤有绝对的手术适应证，通常行寰枢椎融合术，主要有Gallie法和Brooks法。治疗方法是人工寰齿关节和“半关节”，手术有助于重建寰齿关节的旋转活动度，目前仍然处于探索阶段，但应该是未来外科治疗的另一个发展方向。而对于Ⅱ型损伤，保守治疗的成功率为74%，保守治疗12周失败者，需手术治疗[21]。横韧带损伤如合并齿状突骨折，非手术治疗通常不能使寰枢间获得稳定，需要通过内固定手术稳定寰枢椎；通常的方法是寰枢椎融合术、保留寰齿关节功能的外科治疗。对Ⅱa型可采用单纯复位固定寰椎。韩应超等[22]通过分别切断寰椎横韧带与纵向韧带，进一步采用生物力学监测颈椎的稳定性，发现纵向韧带起着决定性的作用。

6寰枢椎脱位

根据寰椎横韧带的损伤情况，选择合适的治疗方案。如部分断裂，可采用保守治疗；如横韧带断裂、第一颈椎间隙≥5 mm或非手术治疗中发现第一颈椎间隙有增加，均主张早期手术治疗；手术方式有Gallie法、Brooks法及钛缆、椎板夹固定术等；若合并有齿状突骨折者，可行后路经关节寰枢椎固定术，亦可行寰枢椎前路融合术[23]。单纯性寰枢椎半脱位属于旋转半脱位，由于寰椎的侧块在枢椎侧块上方发生移位，表现为寰椎围绕枢椎的齿状突呈分离旋转半脱位；开口位可以显示出寰椎侧块相对于齿状突的旋转，侧位片可以显示寰-齿间隙距离的增加，CT检查有助于疾病的确诊。寰枢椎半脱位通常采用保守治疗，包括牵引和制动。早期急诊采用手法复位后给予颌枕牵引，并定期随访影像学检查，了解复位的情况，后期采取石膏固定。

7寰枢椎骨折

寰枢椎骨折占颈椎损伤的3%，占上颈椎骨折的12%，一旦合并神经损伤，往往是致命损伤[24]。寰枢椎骨折的患者常规是经后路手术，常见有Gallie、Brooks钢丝固定、椎板夹Halifax clamp和经关节突螺钉Maged技术[3,25]。然而，合并多发伤尤其是脑损伤的老年人，经后路的外科手术无疑会增加围手术期的死亡风险，一个微小的侵入手术也许更适合，并且能够最大限度地减少围术期的死亡风险。目前推荐应用经皮前路三钉固定术，此手术可靠、有效、微创，对寰枢椎联合骨折合并多发伤的老年人尤为适用[26-27]。

8小结

由于上颈椎特殊的解剖位置及较大的活动范围，其易遭受不同方向的暴力。而上颈椎损伤治疗的基本方法是牵引、制动、复位和固定等，是否存在神经损伤和椎体不稳定是决定是否采取手术治疗的判断标准。临床上，上颈椎损伤需要外科医师询问患者详细的病史，同时进行全面的体格检查和影像学检查，并且根据指南尽早开展外科干预，以期达到及时挽救生命、减少外伤后遗症的目的。

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Advances in the Diagnosis and Treatment of Upper Cervical Spine InjuryLILiu-bing，GUJun,DongQi-rong，SHENGuang-si,LUZheng-feng,QINJian-zhong,CHENLi,SHENYi-xin.(DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215004，China)

Abstract：The spinal cord in upper cervical canal is an essential and vulnerable component of the central nervous system.The integrity of the upper cervical spine is essential for the survival and function,because of the neurovascular structures contained in it.Due to its specific anatomical location,large range of rotation,upper cervical spine easily suffers from violence of different directions.The upper cervical spine injuries mainly refer to the fractures,torn ligaments,dislocation of atlantoaxial vertebrae and its accessory structures caused by violence.Here is to make a review of various common types of upper cervical spine injuries,as well as their treatment principles,surgical approaches and research progress,in order to provide reference for clinical treatment.

Key words:Atlas fractures； Axis fractures； Ligamentum transversum injury； Upper cervical spine fracture

收稿日期：2014-07-17修回日期：2014-12-17编辑：郑雪

基金项目：医院青年科研预研基金(SDFEYQN1401)；苏州市体育局体育科研局管课题项目(TY2014-202)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.027

中图分类号：R683.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-1995-03