直切口小骨窗经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血的疗效观察

周良东 夏连贵 陈 琳 徐良娣

高血压脑出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是基层医院神经外科的常见疾病，可导致偏瘫、视觉障碍、语言功能缺损等。基底节为HICH的常发部位，发生率约占60%［1］。高血压基底节脑出血 (hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)起病急骤、病情凶险、预后差，幸存者也往往遗留有严重残疾，严重影响生活质量［2，3］。因此早期清除血肿、减轻对周围组织的压迫是治疗HBGH的一种积极措施。本科室2008年至2013年收治了64例HBGH患者，采取直切口小骨窗经侧裂入路或骨瓣开颅皮层造瘘入路显微手术治疗。本研究比较了两种术式的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共64例患者，均有明确高血压病史，入院检查时血压135～210/90～120 mmHg，影像学检查提示血肿位于基底节区(图a)，术前格拉斯哥评分(GCS)不低于6分。排除标准:①年龄＞75岁;②血肿量＜30 mL;③严重的心肺等器质性疾病;④凝血功能障碍。根据不同手术方法分为观察组(直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术)32例和对照组(骨瓣开颅皮层造瘘入路血肿清除术)32例。两组患者在性别、年龄、血肿侧别、是否破入脑室、术前GCS评分等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组HBGH患者一般情况及病情比较(±s)

表1 两组HBGH患者一般情况及病情比较(±s)

组别 性别(男/女，例) 年龄(岁) 出血量(mL) 左侧血肿(%) 破入脑室(%) 术前GCS 评分对照组＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 17/15 59.7 ±6.4 52.4 ±17.2 50.0 21.9 11.7 ±2.2观察组 18/14 62.1 ±5.8 48.5 ±18.6 53.1 18.8 10.3 ±1.4 P值

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术皆在气管插管全麻下进行。观察组术前根据头颅CT明确血肿位置，并将侧裂的投影位置做好标记。术中在头皮上作耳前1 cm，颧弓上长约6 cm直切口(图b)，切开颞肌和骨膜，暴露颅骨并钻孔，咬骨钳咬出3 cm×3 cm小骨窗，电凝硬脑膜表面血管，“+”字切开硬脑膜，悬吊止血后显微镜下分离侧裂池后1/3(图c)，释放脑脊液，待脑压下降暴露岛叶(图d)，电凝后在无血管区切开岛叶，进入血肿腔，用脑压板轻柔牵开皮层，在低吸引力下缓慢吸除血肿，低电流电凝责任血管，确定无活动性出血后残腔贴敷止血纱布 (图e)，缝合硬脑膜、头皮。若深部血肿难以吸除且残留较多，放置引流管，术后辅以尿激酶溶解引流血肿。对大量血肿破入脑室者，在术前行脑室穿刺引流。术后24 h及48 h头部CT复查了解血肿清除情况及有无再出血。对照组采用骨瓣开颅血肿清除术，取耳前弧形切口并行骨瓣开颅，于颞上回偏下方切开颞叶皮质，进入血肿腔。血肿吸除方法同观察组。术后血肿清除率=(治疗前出血量－治疗后出血量)/治疗前出血量×100%。血肿大部分清除率=(彻底清除例数+清除≥90%例数)/总例数×100%。术后给予脱水、止血、抗感染治疗，血压控制在原血压收缩压2/3以上，注意水、电解质平衡，加强支持治疗。

1.3 随访 存活患者随访12个月，采用日常生活能力 (activity of daily living，ADL)分级法［4］评价。Ⅰ级为完全恢复日常生活，Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ级为需人帮助扶拐可行，Ⅳ级为卧床但保持意识清醒，Ⅴ级为植物生存状态。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计学处理。定量资料用±s表示，用t检验;计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和术中出血及血肿清除比较 观察组较对照手术时间短，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组术中平均出血量少于150 mL，明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。观察组术后24 h头颅CT复查提示血肿清除率达90%以上者27例(图f)，70% ～90%者3例，小于70%者2例，留置引流管，给予尿激酶引流血肿，血肿大部分清除率84.4%，术后48 h头颅CT复查提示血肿腔少量渗血2例，予以保守治疗;对照组血肿清除率达90%以上者26例，70%～90%者3例，小于70%者3例，血肿大部清除率为81.3%，与对照组比较无明显差异(P＞0.05)。

2.2 住院时间及并发症比较 观察组较对照组术后住院时间短，差异有统计学意义(P＜0.05)。患者住院期间的并发症主要有肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱、颅内感染、肾功能不全、尿路感染等，观察组4例(12.5%，6/32)，对照组 10例(31.3%，10/32)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 预后评价 术后随访1年，观察组术后死亡2例，均为严重肺部感染，家属放弃治疗，后合并多器官功能衰竭;对照组死亡4例，2例为肺部感染诱发心肺功能衰竭，另2例为出血术后中枢神经功能衰竭。两组术后1年病死率差异有统计学意义(P＜0.05)。存活患者术后1年进行ADL评分:观察组Ⅰ级7例，Ⅱ级17例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例;对照组Ⅰ级3例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。其中Ⅰ～Ⅲ级为手术效果良好，观察组良好率90.6%(29/32)，对照组75%(24/32)，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组HBGH患者观察指标比较(±s)

表2 两组HBGH患者观察指标比较(±s)

组别 手术时间(h)术中出血量(mL)血肿大部清除率(%)术后住院时间(d)术后并发症(%)术后死亡率(%)手术效果良好率(%)对照组3.2 ±0.7 200 ±15 81.3 33.6 ±6.7 31.3 12.5 75观察组 2.3 ±0.4 110 ±10 84.4 24.2 ±4.8 12.5 6.3 90.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

HBGH是高血压引起的脑实质内血管自发性出血，多起病急，患者表现为突发头痛、恶心、呕吐、肢体运动障碍、失语、意识障碍。病情可持续加重，具有很高的病死率和致残率［1－3］。脑出血后血肿可以直接对周围的脑组织造成损伤，且血液本身对组织也有毒性作用。血肿破入脑室，也可导致脑脊液循环障碍，引发梗阻性脑积水。因此，手术是HBGH的重要治疗方法，其目的是快速清除颅内血肿，降低颅内压，减少毒性生物活性物质对脑组织的损伤，终止或减轻继发性病理变化，恢复受损神经元的功能，降低病死率和致残率［5］。尽管对于HBGH的手术治疗趋向于微创化的观点，但钻孔置管引流术无法在直视下清除血肿，易损伤脑组织和血管且不能达到满意止血效果［6］。因此，HBGH手术治疗最佳入路应以能迅速清除脑内血肿，又能充分止血和减少脑损伤为原则［1－3，6］。HBGH 在脑表面的投影多以外侧裂为中心，经外侧裂入路最为理想［7］。笔者通过本研究发现，观察组手术时间及术中出血量均明显少于对照组(P＜0.05)，节约了大量医疗成本和资源。观察组较对照组血肿清除率无明显差异(P＞0.05)，但观察组术后1年病死率明显低于对照组(P＞0.05)，且术后1年观察组ADL分级明显优于对照组(P＜0.05)。因此直切口小骨窗经侧裂入路与骨瓣开颅经颞叶皮质入路相比具有以下优点:①手术时间短，可在早期短时间内清除血肿，迅速解除血肿对周围脑组织的压迫;②开放侧裂池，释放脑脊液，可有效地降低颅内压，便于减少对脑组织的过分牵拉损伤;③充分利用脑组织正常间隙进行操作，到达血肿的路径短，避免损伤语言、运动等重要功能区［8，9］;④手术操作方向和血肿最大长轴相平行，当中心血肿被清除后，周围血肿可向中心部位垮塌，不需过多的调整视线和牵拉脑组织，有利于减少脑损伤和直视下止血，降低了术后病死率与致残率;⑤有利于处理合并的动脉瘤出血［10］;⑥易于显露并控制出血点，减少术后再出血的发生率［7，11］。

结合文献，针对直切口小骨窗经侧裂入路显微手术，笔者总结出以下治疗体会:①对于大型血肿(血肿量＞70 mL)，颅内压严重增高或术前已发生脑疝者，仍主张行开颅去骨瓣血肿清除术，若强行分离外侧裂可造成脑组织牵拉性损伤;②切开外侧裂蛛网膜后，需注意保护大脑中动脉分支及侧裂引流静脉，以免引起脑梗死及静脉回流障碍而加重脑水肿;③脑压过高时，先在颞叶前部穿刺抽吸部分血肿后再分离外侧裂［12］;④血肿清除须始终在血肿腔内进行，切忌强行清除与脑组织粘连紧密的血块，以免引起新的出血和脑损伤，对破入脑室的血肿，切勿试图通过扩大破入口清除脑室内的血肿;⑤在显微镜良好照明下，弱电流双极电凝出血血管，并不断用生理盐水冲洗降温，防止重要结构的热损伤［13］;⑥术后血肿腔内注满生理盐水，避免脑组织移位、撕裂桥静脉造成术后硬膜下血肿;⑦部分学者认为血肿腔应放置引流管引流血性脑脊液，减轻脑组织的继发性损伤［11］。但也有学者认为，显微镜下止血可靠，不必放置引流管，置管可导致再出血及硬膜外血液渗入血肿腔 。本组血肿清除及止血效果满意者，均未放置引流管，术后仅有2例血肿腔少量渗血，无需再次手术。有5例深部血肿难以吸除且残留较多者留置引流管，术后注入尿激酶引流血肿，避免了再次开颅。因此视术中残留血肿量及止血效果决定是否留置引流管。⑧术后并发症处理。控制血压是防止再出血的关键，一般控制血压在 140～160/80～90 mmHg［15］;早期可使用降压药经微量泵静脉注射，清醒后口服降压药;消化道出血患者需立即禁食，并应用止血药物;颅内感染多由无菌操作不严所致，留置引流管可使用一次性脑室外引流器可减少逆行感染，尿激酶注入时要严格无菌操作，并可预防应用抗菌药物;勤翻身拍背，雾化吸入治疗，静脉应用祛痰药控制肺部感染。

综上，笔者认为，术前无脑疝及严重高颅压的HBGH患者通过直切口小骨窗经侧裂入路显微手术治疗，血肿清除彻底，止血可靠，手术时间短，术后并发症少，神经功能恢复好，临床疗效满意。在临床工作中应根据患者病情发展灵活应用，以达最佳治疗效果。

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(2015－03－12收稿 2015－06－22修回)