肾上腺素冲洗液在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值

刘旭日 周晓正 朱 磊 鲍景国

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为目前胆囊良性疾病的首选治疗方案［1］。术中出血、渗血，若处理不当可导致手术中转或引起肝外胆管、邻近组织、器官损伤等其他并发症，使手术变得复杂［2］，给患者带来伤害。笔者在术中使用肾上腺素冲洗液对创面进行冲吸，取得较好临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2014年12月在铜陵市中医医院外科行LC的患者62例，男性17例，女性45例;急性结石性胆囊炎(包括慢性胆囊炎急性发作)18例，慢性结石性胆囊炎44例。按照手术日期单双日分为A、B两组，A组32例(术中使用生理盐水冲洗液)，年龄22～76岁，平均45.59±13.24岁;B组30例(术中使用肾上腺素冲洗液)，年龄20～72岁，平均(48.13±13.32)岁。两组患者在年龄、性别、疾病类型上，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者年龄、性别及疾病类型比较

1.2 病例选择 病例纳入标准:①经彩超确诊为结石性胆囊炎、符合手术指征者;②凝血常规正常、能耐受全麻和气腹，无手术禁忌。③患者自愿参加本观察并签署知情书。病例排除标准:①术中无需使用冲洗液者;②合并高血压、糖尿病以及有上腹部手术史者;③合并肝囊肿、阑尾炎或其它需同时治疗的疾病患者。

1.3 手术方法 采用气管插管或喉罩全身麻醉，建立CO2气腹，气腹压为12～14mmHg。头高脚低、左侧倾斜位，常规四孔法，置入腹腔镜。首先观察胆囊与周围组织粘连情况及炎症程度。如果胆囊壁与大网膜呈膜状或片状粘连可将其撕脱，条索状粘连紧贴胆囊电凝切断。对于胆囊完全包裹不能明确辨认位置者，应先紧靠肝缘小心分离显露出部分胆囊底部，如胆囊张力较大或壁厚抓持困难时行减压。如果粘连致密在分离时渗血较多影响手术操作时，两组患者分别使用生理盐水与肾上腺素冲洗液进行冲吸刮剥，钝锐结合，充分显露胆囊及胆囊三角。对胆囊三角解剖不清或胆道解剖变异患者，可行胆囊大部分切除术［3］。胆囊床的出血、渗血同样使用冲洗液冲吸，予以电凝止血。取出胆囊后冲洗腹腔，确认无活动性出血及胆汁漏，对术中剥离面大创面渗出较多者，放置腹腔引流管结束手术。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量比较 B组患者手术时间(35.30±5.87)min明显短于A组(45.06±7.92)min，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，B组患者术中出血量明显少于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术时间及术中出血量比较(±s)

表2 两组患者手术时间及术中出血量比较(±s)

注:与 A 组比较，*P ＜0.05(t=5.486)，△P ＜0.05(t=4.496)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)A组3245.06±7.9220.47±8.46B 组 3035.30±5.87* 12.50±5.12△

2.2 并发症 所选患者均顺利完成LC，无中转开腹、术中大出血及脏器损伤等并发症发生。

3 讨论

LC因其微创、机体损伤轻、术后患者恢复迅速、住院时间短等优点在国内外广泛开展。因手术者经验的积累和手术技艺的提高，近年来，临床中不乏一些困难、复杂性胆囊均能在腹腔镜下完成。在LC中，如何保持术野清晰是每个外科医师必须面对的问题。胆囊体部粘连的分离、胆囊三角的解剖、胆囊床的处理过程中均可引起出血与渗血，使术野不清需反复更换手术器械，不仅延长手术时间而且影响术者情绪，还可导致手术难以进行，更严重者造成周边脏器损伤，特别是胆管损伤，会给患者带来无限的痛苦，也使术者背上沉重的心理负担。在腹腔镜手术中多数离不开冲洗液，尤其在困难LC中功不可没。本研究A组病例使用冲洗液为生理盐水，它仅能够对创面起到冲洗作用，而对微小血管出血或严重渗血却无能为力。B组病例术中使用肾上腺素液溶液冲吸较A组明显减少了出血、渗血。肾上腺素能激动肾上腺素a受体与β受体，主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，小血管壁的肾上腺素受体密度高。而黏膜、粘连面以小血管为主，因此肾上腺素液对腹腔分离面血管收缩作用强而起到止血或暂时止血效果［4］。在LC中，主要步骤不外乎:胆囊体部粘连的分离、胆囊三角的解剖与胆囊床的处理。如何保持术野清晰无不考验着术者的经验和技巧。腹腔镜专科医师提出了不少好的解剖方法和见解。总的来说在手术过程中绝不能大范围电灼止血，更不能使用钛夹大块夹闭过多组织，如果过多使用电刀，虽然减少出血但实际埋下后患。目前术中止血仍以电凝为主，但较多积血电灼效果欠佳，随时用肾上腺素溶液冲吸创面可使术野保持清洁，同时使弥漫渗血点变得稀疏，有利于精确定位止血。一般认为术中出现难以控制的出血时(特别是患者合并有门静脉高压症)应及时中转开腹［5］。

LC中使用肾上腺素冲洗液进行冲吸，其优点能使手术视野保持较长清晰状态，给术者提供了良好的手术环境。可使小血管收缩，起到暂时止血效果，为下一步治疗留有足够时间。从理论上讲肾上腺素溶液在冲洗过程中有部分吸收入血，会引起血压升高及心率变化，但在本组病例中均未发生。分析原因可能是，冲洗液中肾上腺素浓渡较低，又因注入腹腔后迅速吸出，减少了肾上腺素在腹腔内停留时间，吸收入血量极少，对全身血压、心率未造成明显影响。但随着手术时间延长，肾上腺素溶液用量的增加，有较多肾上腺素进入血液循环中，对机体会产生一定影响。因此对高血压等高危患者应谨慎使用。溶液浓度不易太高，在1:100万～1:125万范围内能够兼顾良好的止血效果及避免不良反应两个方面［6］。冲吸时一定要边冲边吸，非肾上腺素液能够控制的较大血管出血，要果断使用其他方法处理，不要一次冲入较多液体导致腹腔残留引起不良反应。总之使用肾上腺素溶液安全有效、配制方便，价格便宜，值得临床推广使用。

［1］种锦贵，黄河，毛岸荣，等.高难度腹腔镜胆囊切除术并发症的原因分析及对策［J］.临床军医杂志，2014，42(4):351－354.

［2］李珍发，李攀峰，刘扬波，等.腹腔镜胆囊切除术中出血的防治策略［J］.中国内镜杂志，2010，16(8):884－886.

［3］万明，张思东，唐德军.86例老年结石性胆囊炎的诊治体会［J］.安徽医学，2013，34(6):745－746.

［4］程宏宇，王晶，万能，等.高浓度肾上腺素在烧伤削痂术中的应用［J］.东南大学学报(医学版)，2011，30(4):609－611.

［5］洪峰，谢峰.困难腹腔镜胆囊切除术的手术体会［J］.安徽医学，2013，34(2):164－165.

［6］邹忠桃，郝超，徐昌政，等.注液肿胀技术在头部取皮术中的应用［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，27(8):879－880.