早期经口进食进行肠内营养在治疗急性重症胰腺炎中的作用

马克强，高春江，汪志强，冯智明

（青海红十字医院急诊外科，西宁810000）

急性重症胰腺炎的治疗目前仍是临床难题，但肠内营养在治疗中的作用却得到肯定，目前的研究证实肠内营养与全肠外营养相比可降低重症胰腺炎患者的病死率、降低感染并发症及器官衰竭［1］。对于肠内营养的途径仍有分歧，以往认为通过鼻空肠管可以减少胰腺的分泌，从而避免加重病情。但是，有报道指出通过鼻胃管也是安全有效的，并不会恶化病情［2－4］。但部分患者不能耐受鼻胃管。作者自2010年开始对重症胰腺炎患者72h内肠功能恢复后立即经口进食，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院急诊外科自2008～2012年收治急性胰腺炎患者共43例，所有患者血尿淀粉酶或者脂肪酶大于正常值上限的3倍，将Ranson评分大于3分者诊断为重症胰腺炎，患者发病48～72h后CT提示胰腺坏死面积大于总面积30%者诊断为坏死性胰腺炎。其中，男35例，女8例，年龄23～75岁，平均（41±12）岁；胆源性胰腺炎25例，酒精性14例，高脂血症性3例，1例为特发性。其中，CT发现胰腺坏死者11例。2008～2010年收治的20例分为A组，自鼻空肠管途径给予肠内营养；2010～2012年收治的23例分为B组，经口进食。两组患者组成情况见表1。

1.2 方法 两组患者一经明确诊断，立即给予液体复苏、镇痛、吸氧、补充热量和电解质等治疗。两组患者在腹痛缓解、胃肠功能恢复及无呕吐后开始肠内营养，A组患者在胃镜或者C型臂X线机下放置鼻空肠营养管，起始速度为40mL／h，主要内容为低张肠内营养制剂；B组患者发病72h内胃肠道功能恢复后立即开始经口进食，内容相同。比较两组患者的住院时间、病死率、腹腔感染发生率和手术干预率。

1.3 统计学处理 计量资料以±s表示，两组患者住院时间的比较采用t检验，其余病死率、腹腔感染发生率、总并发症发生率和手术干预率均用Pearson卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组胰腺炎患者组成情况比较（n）

2 结 果

总并发症包括腹胀、腹痛、腹泻及糖代谢异常。两组患者住院时间、病死率、腹腔感染率、手术干预率及总并发症比较见表2。

表2 两组患者住院时间、病死率、腹腔感染率、手术干预率及总并发症比较

3 讨 论

急性胰腺炎的发病机理目前还不是完全清楚，虽然有众多的学说试图解释发病原因及机制，但目前没有一个理论或者学说可以完全解释清楚，因此，给治疗带来了巨大挑战。虽然经过不懈地努力，胰腺炎的治疗取得了长足进步，但由于病程后期的感染及多脏器功能衰竭，使重症及坏死性胰腺炎的病死率居高不下。但不可否认的事实是人们对营养治疗都给予了肯定的支持。与肠外营养比较，肠内营养具有廉价、无创、更符合生理、并发症少等诸多的优势。目前，大部分学者更趋向于提倡肠内营养支持治疗，但由于既往的理论为防止肠内营养刺激胰腺分泌，避免腹痛复发，大多医师提倡使用鼻空肠营养管输注肠内营养，但目前的研究证实，即使是鼻胃管输注营养，也不会加重胰腺炎的病情［5－6］。而且早期进行肠内营养，尤其是发病72h内开始进食，可以为肠道黏膜及胰腺腺泡细胞提供谷氨酰胺，防止肠黏膜萎缩，从而保护肠道的屏障功能，进而降低重症胰腺炎患者的并发症及病死率［7］。Wereszczynska-Siemiatkowska等［8］报道指出急性胰腺炎时进行早期肠内营养后，在病死率、腹腔感染率和重症监护室住院率都低于延迟的肠内营养患者。不仅如此，早期的肠内营养可以在急性胰腺炎早期调节机体免疫功能，降低免疫抑制，从而降低感染率及多器官功能障碍综合征（MODS）。有作者主张在发病24～48h内开始肠内营养可以改善预后［9－10］。经鼻胃管和经鼻空肠营养管进食也有诸多的并发症，比如营养管放置的问题、营养管的脱出、压迫鼻咽部黏膜及食管黏膜引起溃疡和出血、误吸引发肺炎的危险、压迫三叉神经引起剧烈疼痛和腹泻等一系列问题，经口进食则可以避免这些问题。不论在坏死性胰腺炎还是重症胰腺炎，早期经口进食，不仅可以明显降低感染率和病死率，而且通过经口进食，可以促进胃肠道功能的恢复，缩短患者住院时间［11－12］。对于轻症的急性胰腺炎，诸多研究证实早期经口进食是安全有效的，并促进预后。甚至有研究证实轻症胰腺炎在发病时立即开始进食也是安全的，但对于重症及坏死性胰腺炎，发病后立即开始经口进食却面临诸多问题。本研究发现，经鼻空肠营养管进食的总并发症率为45%，但经口进食则为17.4%，明显低于前者，主要的问题是患者经口进食后引起腹胀。作者建议少量多次进食，并最好以浓度12%起始。本研究也证实经口进食与经鼻空肠营养管进食的患者在住院时间、病死率、腹腔感染发生率及手术干预率方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。因此，考虑重症及坏死性胰腺炎早期经口进食的可能性，可能由于本研究样本量小或研究方法的问题，在此得出了与以往不同的结论，有待大宗的随机对照临床研究的验证。当然，对于那些因胰腺炎昏迷的和其他原因不能经口进食的患者经营养管喂食仍是必不可少的途径。

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