49例不典型肺结核X线表现及误诊分析

杨修明　龙昭武　黔东南州疾控中心职防科，贵州省凯里市　556000



49例不典型肺结核X线表现及误诊分析

杨修明龙昭武黔东南州疾控中心职防科，贵州省凯里市556000

摘要目的：了解不典型肺结核的X线表现，以便与其他疾病鉴别减少误诊。方法：对49例经病理组织学证实，或痰涂片检查找到抗酸杆菌等不典型肺结核X线表现特征进行总结并分析其误诊原因。结果：49例不典型肺结核误诊为：肺炎24例，肺癌13例，肺脓肿5例，肺囊肿4例，尘肺2例，恶性淋巴瘤1例。结论：肺结核X线表现形态多样，过分依赖其影像学特征是误诊的主要原因，阅片中应综合分析，全面考虑，才能减少误诊。

关键词不典型肺结核X线误诊

近年来，肺结核发病有增加趋势，发现不典型肺结核越来越多。所谓不典型肺结核是指发病部位不在肺结核的常见部位，或表现在病灶形态、密度等方面，或在临床诊治过程中未提示结核诊断，就意味着结核不典型，包括临床上和影像上的不典型[1]。常给诊断带来困惑，造成误诊，现将笔者收治的49例经痰检、病理证实和诊断性治疗证实的不典型肺结核资料，对其X线表现及误诊原因进行分析。

1资料与方法

1.1临床资料49例病人中，男33例，女16例，15～45岁31例，46～71岁18例；咳嗽、咳痰23例，伴咯血10例；胸闷、胸痛9例；消瘦、乏力、盗汗6例；无症状、健康体检人群11例；经痰涂片找到抗酸杆菌19例，手术病理证实8例，纤支镜检和CT引导经皮穿刺病理活检证实各6例，抗痨治疗病灶吸收好转10例。

1.2方法采用北京万东F78-Ⅲ型X射线机，每位受检者取站立后前位加侧位，借助组合式观片灯仔细阅片，并与临床、PPD试验、实验室检查相结合，进行分析。

2结果

2.1肺结核误诊为肺炎24例，占49.0%，最多。24例X线表现为中叶(或舌叶)按肺叶分布片状实变阴影，体积缩小，密度均匀或不均匀；病灶中见结节影10例，以浸润性病灶为主8例，病灶内见小空洞6例。

2.2团块型结核11例，占22.4%。病灶直径均在3cm以上，边缘均呈分叶状，边缘清楚3例，模糊和有毛刺各4例，周围见卫星播散灶4例，有小空洞3例，见钙化灶2例。

2.3空洞型9例，占18.4%。孤立性薄壁空洞2例，既有薄壁空洞又在其他肺区找到结节状病灶1例，厚壁空洞3例，空洞内有气液面2例，空洞内见球形内容物1例。

2.4肺门淋巴结核3例，占6.1%。 密度增高较均匀，边界不清楚，周围见片状或结节状阴影。

2.5粟粒结节型2例，占4.1%。1例X线表现为双中下肺呈小结节影改变，分布不均匀，以双中肺为明显，直径1～3mm，以1mm大小的小结节阴影为主。1例为双肺较均匀分布小结节影，直径为2mm大小。

3讨论

肺结核在日常诊疗中是一种常见、多发病。X线检查具有简单、快捷、经济的特点，是当前检查诊断肺结核的重要手段和依据。虽然不典型肺结核与传统观念中认为上叶尖后段和下叶背段为肺结核好发部位不一样。影像表现不符合一般肺结核的表现规律，不典型肺结核X线表现为多形态、无特征，但肺结核的病理学基础是不变的，基本病变仍是渗出、增殖、纤维化、钙化及空洞等[2]。因此肺结核的影像学特点是不变的，只要充分认识、掌握其特点，并熟悉与其他疾病鉴别要点，就能减少不典型肺结核的误诊。

3.1肺叶或肺段实变阴影双中下肺野出现肺叶阴影时，用注意观察其密度是否均匀，有无肿块、空洞和结节，肺叶出现空洞、结节影时以结核多见。肺叶阴影内增殖性小病灶分布较稀疏的部位可显示小结节影对诊断肺结核很有帮助[3]。其次钙化、纤维条索影，胸腔积液、PPD试验、实验室检查、诊断性治疗等对不典型结核诊断也有意义。

3.2肿块型肺内出现直径3cm以上圆形或类圆形阴影容易误诊为肺癌。结核性团块为干酪样病灶融合形成巨大团块被纤维组织包裹所致，病灶中心为干酪样坏死物，周围为结核性肉芽肿及纤维组织，同时大量淋巴细胞浸润。部分有分叶状边缘，分叶边缘为病灶融合形成[4]，分叶是造成这组病例误诊的重要原因。回顾观察，结核性团块影边缘多比较清楚，密度均匀，多数出现溶解区或钙化，或周围有卫星灶。

3.3空洞型空洞是肺结核常见的一个X线征象，常与其他病灶并存。当出现空洞壁厚度特殊或空洞有内容物或空洞不与其他病灶并存而孤立存在时，易误诊为肺脓肿或肺囊肿。此时进行痰检，阳性率达77.8%(7/9)。干酪样空洞可出现一些特殊形态[5]：(1)厚壁或孤立性薄壁空洞；(2)空洞内有球形内容物；(3)空洞内继发霉菌感染；(4)空洞内有液平面或气液面。

3.4肺门淋巴结型成人肺门淋巴结结核与肺癌或恶性淋巴瘤仅依靠X线很难鉴别[5]。本组3例中有2例经手术1例经纤支镜检病理证实。此类结核虽然以儿童最为常见，但成人也易发病，短期抗痨治疗病灶有吸收可作参考依据。

3.5粟粒结节型急性粟粒型X线表现为“三均”，亚急性或慢性表现为“三不均”，以儿童或青少年为主要发病人群。当年龄超过40岁，胸片出现“三不均”类似尘肺结节样改变时，需要多次复查胸片或CT扫描，反复观察病灶变化，才能准确诊断。

本组病例被误诊为肺炎和肺癌共37例占75.5%，说明不典型肺结核、肺炎和肺癌在影像上有很多相似特征，需要认真鉴别，通过对本组病例X线表现仔细分析，仍能找到结核病的基本病理特征，有肺结核一些基本X线表现，当诊断遇到困难时，要综合分析，并对病灶进行动态观察，才能提高不典型肺结核诊断水平，减少误诊，使患者得到及时有效的治疗。

参考文献

[1]刘永斌.不典型肺结核的X线诊断〔J〕. 中国医学影像技术，1998，149(12):904-905.

[2]何敬池，杨红，范芦芳，等.不典型肺结核的X线、CT表现及鉴别诊断〔J〕. 西部医学，2005，17(4):376-377.

[3]肖国文，李铁一.CT增强扫描鉴别诊断的孤立小结节价值〔J〕.中华医学影像学杂志，2000，54(6)：588-591.

[4]李铁一.肺结核的影像诊断〔J〕.中华放射学杂志，1997，31(9)： 717-719.

[5]李铁一.呼吸放射诊断学〔M〕. 北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1990:85-87.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-10-10

中图分类号：R445.4

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)10-1367-02