急性腹痛200例的急诊诊断分析

李斌杰　李国福　王绍敏　王　薇　陈志伟　中国人民武装警察部队学院医院外科，河北省廊坊市　065000



急性腹痛200例的急诊诊断分析

李斌杰李国福王绍敏王薇陈志伟中国人民武装警察部队学院医院外科，河北省廊坊市065000

摘要目的：探讨急性腹痛的诊断方法，分析急性腹痛的误诊原因,提高诊断的准确率。方法：对我院2012年6月-2014年6月就诊的以急性腹痛为主诉的200例患者的临床病例资料进行回顾性分析,分析急性腹痛的诊断方法和误诊原因。结果：200例急性腹痛的原因为:急性胃肠炎、泌尿系结石、急性阑尾炎、胆道疾病、急性盆腔炎、细菌性痢疾、急性胰腺炎、痛经、癔症；3例患者误诊为阑尾炎,2例误诊为胃溃疡，1例误诊为胃痉挛，1例误诊为胆道结石。结论：急性腹痛是急诊常见的症状,临床医生应详细询问病史,全面、系统查体,注意缺乏典型症状和体征的病例,进行必要的辅助检查,密切动态观察病情变化,尽早明确诊断,及时治疗,避免误诊。

关键词急性腹痛诊断误诊

急性腹痛是急诊常见症状，约占急诊病例的20%以上[1]，病死率0.5%～5%，包含内科、外科、妇科、儿科等多个学科。急性腹痛的发生多由各种原因所造成的腹腔内外脏器病变所致[2]，具有起病急、病情变化迅速、病因复杂多样、涉及面广等特点[3]，较难诊断和鉴别，并容易误诊，因此要求医生及时作出正确的诊断，减少误诊的发生。本文对我院就诊的200例急性腹痛患者进行分析，旨在总结临床经验, 提高对急性腹痛的临床诊疗水平，减少误诊。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年6月-2014年6月我院诊治的200例急性腹痛患者，其中男146例，女54例，年龄16～60岁，病程15min～21h。患者临床表现为急性腹痛，部分患者伴有不同程度的发热、恶心、呕吐、腹泻、咳嗽及胸闷等临床症状。

1.2诊断方法病史采集包括性别、年龄、工作单位、现病史、家族史、既往史、体格检查, 主要的实验室检查和必要的仪器检查(包括血、尿、便常规,X线,CT,B超等)以及必要时行腹穿及肛诊检查等。

2结果

2.1腹痛原因通过分析得出，200例急性腹痛患者中,以内科疾病为主，引发急性腹痛前3位的病因是急性胃肠炎、泌尿系结石和急性阑尾炎。

2.2误诊情况统计结果中，200例患者中3例被误诊为阑尾炎,其中2例实际诊断为右侧输尿管结石，1例实际诊断为十二指肠溃疡；2例误诊为胃溃疡，其中1例实际为急性水肿性胰腺炎，另外1例实际为急性阑尾炎；1例被误诊为胃痉挛，实际为胆道蛔虫症；1例被误诊为胆道结石，实际诊断为肝包虫囊肿。

3讨论

通过回顾性分析得出，200例腹痛患者中内科疾病居多，其中尤以胃肠疾病(急性胃肠炎、溃疡病)为主，而外科疾病则以泌尿系结石、急性阑尾炎为主。急诊科常常是急性腹痛患者的首诊科室，急诊科医生的诊断和鉴别诊断是否及时正确，能否快速分诊并将患者转送到相关科室进行治疗，直接关系到疾病的转归，甚至是患者的生命。因此，急诊科医生应全面掌握相关专业的诊断技术和相关疾病的症状、体征及辅助检查要点，以适应现代急诊科发展的需要。

200例患者中误诊7例，误诊的原因可以从主、客观两方面来分析。主观方面：(1)医生片面的以某一种症状、体征诊断疾病[4]；(2)医生单纯从经验出发，主观臆断；(3)医生受到临床表现及医技检查的误导，并被辅助检查条件所限制[5]；(4)医生受到病史误导，并因患者病史不清而影响对于引起疾病的病因考虑的不够全面，仅满足于患者提供的病史和检查结果，而未做全面的检查和分析；(5)部分医生的医学基础理论不够扎实，临床思维局限，临床经验不足；(6)受别家医院诊治结果的影响。客观方面:(1)病变不同时期的反应:早期腹腔炎症的刺激、肠痉挛、肠道梗阻所产生的疼痛均可通过腹腔神经丛传导，并产生脐周及上腹部牵涉痛。200例患者中有3例被误诊为急性阑尾炎，其中1例实际为十二指肠溃疡，就是因为忽视了急性阑尾炎前期的转移性疼痛；(2)解剖变异:如管腔的粗细、阑尾的位置、和邻近器官的关系、淋巴组织的丰富与否等，都是因人而异；(3)个体差异:患者对疼痛的反应和耐受性不同而表现各异。患者的性别、年龄、身体素质等，都可能影响临床表现及诊断；(4)症状与体征不相符或症状体征不典型:腹痛是急腹症表现之一，若各类炎症、结石等伤害性刺激同时存在，患者也会产生复杂的躯体痛、内脏痛或牵涉痛，从而增加了急性腹痛的诊断难度，而且有时症状与体征不相符。例如，本组200例患者中有2例癔症患者急性腹痛,在给予心理暗示后就能够好转出院；(5)病变早期症状常不典型，其相关检查阴性：例如，在阑尾炎早期的血常规检查中，白细胞、中性粒细胞正常，阑尾B超也正常。早期急性胰腺炎的血、尿淀粉酶正常，B超检查也无明显改变。同时，肠穿孔小肠内气体较多、胃内容物较少，X片下的表现不明显[6]；(6)防止医疗事故，减少医疗纠纷: 在处理急性腹痛时，医生要有相关辅助检查等的确诊依据，才能做进一步治疗，但常常会延误诊治；(7)源自肾或输尿管病变的不良刺激通过神经传导，会放射性的引起腹肌紧张，并伴随出现恶心、呕吐等临床表现，尤其是出现在右上腹时，会有酷似胆绞痛、十二指肠溃疡等急腹症表现；(8)部分腹部疼痛患者在没有明确诊断之前, 擅自使用镇痛药物, 从而掩盖了病情；(9)在医生询问病史时，患者及陪同人员不配合,或对患者的病史进行部分隐瞒,这样就对医生的诊断造成误导、误诊。例如，部分年轻未婚女性腹痛患者就诊时, 多由家长或同学陪同,会存在患者故意隐瞒其性生活史,并且编造月经史等。

通过分析得出，医生在初诊患者急性腹痛时应遵循以下处理原则:(1)详细询问病史以及全面的体格检查其中体格检查一定按顺序检查，重点部位要再检查以及必要的辅助检查,需要时要及时请相关专科会诊；(2)鉴别病因是否为外科腹痛或腹腔外疾病,因为外科腹痛病情急,常需急诊手术处理，而腹腔外疾病如心梗等,则需专科急诊处理；(3)熟悉并掌握各种急性腹痛的治疗原则,按照先判断病变性质,再选择恰当治疗原则的顺序进行,并在治疗期间,密切动态观察病情变化；(4)在未明确诊断时,禁用麻醉剂和镇痛剂；(5)注意不要过分依赖实验室检查及特殊检查,科学分析疾病的发生、发展过程；(6)尤其关注老年人、生育期女性的急性腹痛。研究表明，10%的老年胆道感染患者缺乏腹部典型体征，表现为精神不振或低血压,其中毒性休克发生率和病死率较高[7]。同时，妇女在月经期间有阴道出血现象，易被误认为是正常月经而导致宫外孕的误诊情况也不罕见；(7)注意建立互信和谐的医患关系,有助于及时正确的诊治急性腹痛患者。

综上所述，医生应开拓临床思路，面对患者，要首先询问病史，进行详细的体格检查，并做必要的辅助检查。在鉴别诊断中，医生应注意急性腹痛的复杂性及辅助检查的局限性，在重视影像学结果的前提下反复查体并连续观察，全面分析，综合考虑，使所收集的资料能正确反映病变实质，从而提高诊断的正确率，减少误诊。

参考文献

[1]周建伟，李媛. 急性腹痛200例临床回顾与分析〔J〕．江西医学，2007，11(42)：1015-1016.

[2]刘祥俊，陈崇宽.急性腹痛1 609例的诊疗分析〔J〕.广西医学，2009，31(8)：1159-1160.

[3]黄祥，邓海芬，陈石伙.急性腹痛412例的急诊诊断分析〔J〕.中国实用医药，2011，6(26)：84-85.

[4]郭忠奎.急性腹痛316例临床分析〔J〕．中国乡村医药杂志，2001，8(8):4．

[5]姜洪池，赵宪琪.努力提高急腹症的诊治水平〔J〕．临床外科杂志，2005，13(12):741-742．

[6]谢光亮.外科急腹症诊断与鉴别诊断中的若干问题〔J〕．中国厂矿学，2003，16(5):427-428．

[7]李荣,罗成华.老年急腹症的诊断和剖腹探查〔J〕.中国实用外科杂志,2003,23(7):402．

(编辑落落)

收稿日期2014-11-07

中图分类号：R57

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)10-1364-02