阑尾周围脓肿的治疗现状

莫云祥

天津蓟县马伸桥医院　301909

阑尾周围脓肿的治疗现状

莫云祥

天津蓟县马伸桥医院301909

摘要阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的并发症，此病诊断容易，但治疗相对复杂。目前治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗病程较长，易复发，而手术治疗存在手术操作相对困难，若处理不当，易出现较多术后并发症。目前对阑尾周围脓肿的适宜治疗方法报道不一，本文将阑尾周围脓肿的治疗现状作一综述。

关键词阑尾周围脓肿治疗

阑尾周围脓肿是基层医院外科常见的疾病之一，占临床阑尾病症的8%左右,由于急性阑尾炎病情发展迅猛，治疗不及时或机体抵抗力低下，导致阑尾周围组织粘连，大网膜及其邻近组织发生包裹，局部形成炎性包块或脓腔。该病诊断并不困难，但是治疗较复杂，医务人员对阑尾周围脓肿适宜有效的治疗做了探索与研究，就其目前诊治情况综述如下。

1解剖及发病机制

阑尾为漏斗条索状肠管，由根部至尖端，逐渐变细，根部肌层有类似括约肌的结构，致开口、管腔狭小；黏膜下层有丰富的淋巴滤泡；阑尾系膜短，常使阑尾屈曲扭折；阑尾动脉位于系膜缘，仅通过毛细血管弓供应阑尾血液，末端血运差。在上述条件下，病原菌感染后由于管腔堵塞，细菌在管腔大量繁殖，并分泌大量内外毒素，这些毒素损伤患者的黏膜上皮，继而诱发溃疡，细菌通过溃疡面侵袭黏膜，进入肌层，导致阑尾穿孔、坏疽。穿孔、坏疽或化脓的阑尾被大网膜或肠袢包裹形成了阑尾周围脓肿。

2临床诊断

(1)转移性右下腹痛病史，伴有恶心、呕吐及食欲不振。(2)体温升高(一般38°C以上)，触诊右下腹明显压痛、反跳痛，可扪及包块。(3)血常规白细胞及中性粒细胞计数显著升高。(4)超声提示右下腹圆形或椭圆形液性暗区或团块。朱继领[1]曾报道将回盲部肿瘤误诊为阑尾周围脓肿2例， 随着CT或MRI的广泛应用，为此病明确诊断提供了帮助。因此阑尾周围脓肿诊断较为容易。

3治疗

3.1保守治疗

3.1.1西医治疗。(1)一般治疗：患者取半卧位，防止感染向上腹部扩散，并使渗出液局限于盆腔中。一般给予流质或半流质饮食，而炎症较重有明显腹胀者，应禁食、水并给予胃肠减压负压吸引，减轻肠管内的压力。根据病情及生理需要量静脉补液支持治疗，维持水电解质平衡。保证每日小便排出量1 000ml以上。(2)抗生素治疗：早期、足量、足疗程应用抗生素是保守治疗的关键。阑尾感染主要致病菌是大肠埃希菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等，厌氧菌占81%，一般主张首选头孢类、甲硝唑或替硝唑、氨基甙类三联抗生素联合应用[2]，2～3次/d静脉滴注。单纯的西医治疗症状可缓解，但很难彻底根治，复发率高。

3.1.2中医治疗。(1)中药方剂治疗。祖国医学认为阑尾周围脓肿属于“肠痈”范畴，临床采用清热解毒、理气开郁、排毒消肿、行气活血、通里攻下等方法，已有成熟的经验。杜建华等[3]利用中药消脓汤，水煎，分2次服，7d为1个疗程。总有效率为95.3%，吴荣赐等[4]自拟方剂：双花15g、连翘15g、陈皮18g、枳壳15g、炒莱菔子18g、厚朴15g、桃仁15g、薏仁米15g、败酱草15g、赤芍15g、大黄6g(后下)、番泻叶10g浓煎，口服2次/d；7d为1个疗程，另煎100ml予保留灌肠(10ml/kg灌肠)，间以温生理盐水100ml保留灌肠，1次/d，治疗总有效率为95.56%。近年来中药在临床治疗中表现出独特的优势，并取得了较好的效果，研究证明[5]中药能增强白细胞的吞噬功能，促进炎症、脓肿的消散、吸收，可以阻止或消除脓肿壁的形成。但对于胃肠反应严重，腹胀明显患者口服中药受到限制，并且中药起效较慢，很少单独应用。(2)外敷中药。徐维华等[6]将生大黄粉、芒硝按2∶1比例以醋调成浓糊状均匀涂于右下腹，厚约1cm左右，直径超过脓肿范围3~5cm，每日更换药物1～2次。外敷中药具有软坚散结、活血化淤的作用。将大黄和芒硝混合，用食醋调成糊剂，外敷可以有效刺激阑尾及脾脏的网状内皮系统。外敷后患者的网状内皮系统增生及吞噬能力增强，从而减轻了阑尾炎症。中药糊剂腹部外敷可以引起肠道神经反射，使阑尾、小肠及结肠的运动增强，随着肠蠕动增强，网状内皮系统吞噬功能和肠血流供应均改善，患者的内在抗病能力增强。(3)微波理疗。微波照射仪治疗右下腹包块(输出频率2 450MHz，输出功率20W)，1次/d，20min/次，微波为特高频电磁波，其具有较强穿透力，使组织温度升高，血管扩张，局部血液循环加速，血管壁渗透性增高，促进外敷药物的吸收，应用于阑尾周围脓肿处，能有效改善局部血液循环，促进阑尾周围脓肿水肿吸收、炎症消散。梁伟兵等[7]报道，使用微波理疗结合口服中药治疗阑尾周围脓肿取得良好疗效。而微波理疗不宜单独应用，主要辅助其他方法协同治疗。

3.2手术治疗

3.2.1穿刺抽脓。一般在脓肿>3cm，有明显液性暗区，协同用药基础上，在彩超或CT引导下经皮穿刺抽脓，然后注入有效抗生素稀释液冲洗脓腔，多次反复抽出液至清亮为止，必要时每日或隔日冲洗1次。Marin等[8]报道采用经CT引导经皮穿刺引流治疗41例阑尾穿孔和阑尾周围脓肿患者。结果显示，经CT引导经皮脓肿穿刺引流是安全有效的，其穿刺成功率和临床有效率高。李耀灯[9]等采用B超引导腹腔穿刺治疗阑尾周围脓肿22例，结果证明全身症状明显改善，血白细胞下降明显，肿块很快缩小，病程缩短。但此法也有局限，因脓腔内分隔较多，不易彻底清除所有感染源；多次穿刺可导致炎症扩散，形成瘘管或瘘道。当脓肿<3cm，或是脓肿位置异常，受大网膜及肠管干扰，穿刺不易成功，在穿刺过程中肠壁很容易被穿破[10]，人为形成肠瘘。

3.2.2开腹手术治疗。在临床治疗中，阑尾周围脓肿一旦炎症难以控制，应立即转为手术，或经保守治疗后远期观察，仍有3/4的患者有慢性阑尾炎的发作，后期仍需要手术治疗。手术并非此疾病的首选，但在周雄等[11]37例阑尾周围脓肿Ⅰ期手术的治疗分析中，报道效果较好，患者一旦确诊后立即给予抗生素静脉滴注，在硬膜外麻醉下，经右侧腹肌探查切口或麦氏切口，分离粘连的大网膜及肠管，在脓肿壁薄弱处钝性分离，注意查看阑尾及其周围器官的解剖位置，保护周围组织，减少损伤肠管，吸引器持续吸引，避免盲目潜行分离，将坏死部位清除，寻找阑尾，结扎系膜，使用荷包或结扎方法处理残端，用甲硝唑冲洗腹腔，尽量腹腔无残留液体，术后腹腔置引流管。临床将此方法应用到局限性或弥漫性腹膜炎的患者，阑尾周围脓肿发病1周内的主张早期手术治疗[12]。选择适宜的切口，注意保护周围组织，术中操作耐心精细，术后合理应用抗生素，能取得满意的效果。手术治疗早期清除了感染源，可缩短病程，有利于抗生素发挥作用，减少腹腔感染扩散的机会，可以使60%~80%的患者得到根治。

3.2.3腹腔镜手术。腹腔镜技术日益成熟，扩展应用阑尾周围脓肿的治疗，王存川等报道[13]腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，部分患者可以一期切除阑尾，无法切除阑尾的先行引流术，然后二期腹腔镜切除阑尾，取得较好的效果；台湾有学者[14]报道阑尾周围脓肿保守治疗后，经腹腔镜行阑尾周围脓肿引流术技术上是可行的。腹腔镜具有视野宽广，可探查腹腔及盆腔的其他病变，对肠道干扰小，降低术后肠粘连的发生，可以彻底冲洗，充分吸尽腹腔脓液，减少腹腔内的感染灶；还有损伤小、恢复快、疤痕小、住院时间短等优点，较开腹手术可减少切口感染及裂开的发生，但因设备昂贵，此技术不适宜基层医院开展。

传统观念认为阑尾周围脓肿以保守治疗为主，刘金钢等[15]通过对508例阑尾周围脓肿治疗情况的分析发现，阑尾周围脓肿的非手术治疗住院时间为7~13d，明显短于手术治疗住院时间，认为综合的保守治疗是本病治疗的首选。单纯从近期效果来看，非手术治疗较手术治疗有较好的效果，但存在诸多缺点，保守治疗不能彻底根治此病，易出现脓肿破溃炎症扩散，部分患者远期仍需手术治疗。因此不少有经验的外科医生向传统治疗原则挑战，急诊行阑尾切除术+周围脓肿清除引流术，充分证明了阑尾周围脓肿形成早期手术效果好[16]。相比保守治疗，康复时间明显缩短，避免了再次发作，节省了医疗资源。

目前对阑尾周围脓肿的治疗尚存在争议[17，18],临床多以中西医综合治疗阑尾周围脓肿，待症状好转后，一般3个月再行手术切除阑尾，具有方法简单、安全可靠等优点，能有效缩短患者的住院时间、极大减少抗生素的用量、降低患者费用负担。一旦出现:体温、白细胞计数继续增加，中毒现象加重；右下腹压痛、反跳痛剧烈，腹膜炎症状明显；肿块日益增大，超过10cm，出现波动感，或是脓肿破溃，出现弥漫性腹膜炎；肿块经5～7d治疗无明显缩小，有肠梗阻症状的，需立即转为手术治疗。综上所述，阑尾周围脓肿患者，要综合评价患者的自身情况，针对病情合理选择治疗方案，密切观察病情的发展，达到减少并发症出现，彻底治愈此疾病之目的。

参考文献

[1]朱继领，李秋英.回盲部肿瘤误诊为阑尾周围脓肿2例分析〔J〕.山东医药，2003,43(9)：6.

[2]邓国荣，许佑华，杨跃平．阑尾脓肿的治疗体会〔J〕．中国现代医生，2008，46(11)：54.

[3]杜建华，李晓民.B超引导下经皮穿刺抽脓加中药消脓汤治疗阑尾周围脓肿86例〔J〕.实用医学杂志，2012,28(24)：4175.

[4]吴荣赐，吴金莲.中西医结合治疗阑尾周围脓肿的疗效研究〔J〕.吉林医学，2012,33(26)：5670.

[5]周德亮，廖恒祥．中西医结合治疗糖尿病合并细菌性肝脓肿的疗效观察〔J〕．湖北中医杂志，2009，31(3)：47-48．

[6]徐维华，汪立鑫，赵兰，等.大黄、芒硝外敷辅助治疗阑尾周围脓肿95例〔J〕.山东医药，2011,51(22)：77-78.

[7]梁伟兵，胡敏超，梁艳娟，等.微波理疗结合口服中药治疗阑尾周围脓肿〔J〕.中国中医急症，2014,23(7)：1380-1381.

[8]Marin D, Ho LM, Barnhart H,etal.Percutaneous abscess drainage in patients with perforated acute appendicitis: effectiveness, safety,and prediction of outcome〔J〕.AJR Am J Roentgenol,2010，194(2):422-429.

[9]李耀灯，李介秋.超声引导腹腔穿刺治疗阑尾脓肿22例临床效果分析〔J〕.吉林医学，2011,32(1):38-39.

[10]任东林，范小华，罗湛滨，等.中西医治疗阑尾周围脓肿95例〔J〕.华人消化杂志，1998,6(6)：545.

[11]周雄，高海军.阑尾周围脓肿一期手术37例〔J〕.第三军医大学学报，2004，25(24)：2247-2253.

[12]刘重安，史陈让，张兆林，等，阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法和预后的影响，附138例临床分析〔J〕.中华医学杂志，2001，25(6)：329.

[13]王存川，陈均，许朋，等.经腹腔镜治疗阑尾周围脓肿10例分析〔J〕.暨南大学学报：自然科学与医学版，2001，22(4)：125.

[14]夏振源，邱仁辉．以选择性腹腔镜手术处理经保守治疗后的阑尾周边脓疡〔J〕．中华医学杂志(台湾)， 1995，56(1)：52-53．

[15]刘金钢，林立杰，余云.阑尾脓肿508例诊治分析〔J〕.中国实用外科杂志,1994,14(5)291-293.

[16]李贵全.阑尾周围脓肿不同治疗方法的临床对比研究(附423例临床病例)〔J〕.中国社区医师，2012,14(13)：93.

[17]Tingstedt B, Bexe-Lindskog E,etal.Management of appendiceal masses〔J〕.Eur J Surg,2002,168(11):579-582.

[18]Zerem E, Salkic N, Imamovic G,etal.Comparison of therapeutic effectiveness of percutaneous drainage with antibiotics versus antibiotics alone in the treatment of periappendiceal abscess: is appendectomy always necessary after perforation of appendix?〔J〕.Surg Endosc,2007,21(3):461-466.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-11-09

中图分类号：R656.8

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)08-1016-03