大肠息肉的诊断方法及内镜治疗进展

2015-02-09陈天江

医学理论与实践 2015年8期

关键词：结肠镜大肠癌大肠

陈天江

广西贺州市广济医院消化内科　542800

大肠息肉的诊断方法及内镜治疗进展

陈天江

广西贺州市广济医院消化内科542800

摘要大肠息肉是消化道的常见疾病，分为炎症性、腺瘤性、增生性、错构瘤性息肉，多数为腺瘤性，腺瘤性息肉与大肠癌密切相关，被公认为癌前病变，传统的直肠指检、潜血试验等诊断大肠息肉的方法漏诊率较高，目前临床上普遍应用的结肠镜检查，虽然提高了息肉的诊断率，能够得到早期治疗，避免了出血、癌变的发生，但也存在漏诊情况。随着医疗技术的发展，新的检查手段和治疗措施不断涌现。本文综述了大肠息肉诊断及内镜治疗方法等方面进展，以期为临床诊断与治疗大肠息肉，避免发生大肠癌提供理论依据。

关键词大肠息肉诊断方法内镜治疗

随着社会的发展，物质生活越来越丰富，饮食结构也发生了变化，从粗茶淡饭到大鱼大肉，使临床上大肠息肉发生率有明显增高的趋势，大肠息肉是源于大肠黏膜上的一种新生物，从免疫学以及分子水平研究，大肠腺瘤性息肉和增生性息肉可以转变为大肠癌，而切除结肠息肉可减少结肠癌的发生。因此有效诊断并切除大肠息肉，缓解息肉产生的疼痛、出血等症状，对预防大肠癌的发生具有重要意义，本文对大肠息肉的诊断及治疗方法研究进展作一综述，对早期诊断，及时对症治疗，有效预防癌变，改善患者的生活质量，提高患者的生存率有一定的参考价值。

1诊断方法

1.1潜血试验采集大肠息肉处流出血液，易受患者进食种类影响，如肉类、动物血、铁剂等致假阳性，或者采样有误差、出血量少出现假阴性，或者大便时间长使肠腔内的血红蛋白分解而出现假阴性，其特异度较低，若间歇性出血或不出血就不能使用该方法，因此潜血试验诊断大肠息肉没有较大意义。经确诊的120例消化道疾病患者可疑结直肠癌35例，检出33例，检出率为94．3%[1]。

1.2直肠指检目前仍是直肠癌诊断不可缺少的检查方法，可以直接操作，是最经济实用的低位直肠诊断方法，但是检查触及的范围太小，经常少于大肠息肉的病变范围，还会受到息肉大小与质地的影响，造成误诊或漏诊。直肠癌大约有80%在肛门7cm之内发生，在手指能触及到的范围内，所以直肠指诊在临床检查中具有一定的重要性[2]。

1.3X线诊断用于钡剂灌肠X线检查，是诊断大肠肿瘤的重要方法，该检查方法患者耐受性好、费用低、并发症少、检查安全性高，极少发生穿孔等并发症，但是不能活检，而且息肉直径小于1cm容易漏诊，对直径少于9mm的息肉钡灌肠的漏诊率高达87%，直径超过9mm的息肉为67%[2]。漏诊可能与肠道充气、钡剂涂布不均匀关系密切。对息肉检测不敏感，假阴性率较高，不宜对急慢性肠梗阻患者及年老体弱者采用此检查。

1.4超声检查B型超声诊断大肠病变有一定价值。肠管通过水的透声性获得肠内各部位息肉清晰声像图，声束不能垂直扫查病变部位，声束分散会影响检查效果，很难诊断早期较小病变。腹部肌肉、脂肪较厚以及肠内气体、容物加以覆盖，常规腹部探查就无法使用。

1.5乙状结肠镜检查是一种传统的结直肠疾病检查手段，方法简便、快捷、经济、可靠。可曲式乙状结肠镜观察距离是距肛门60cm左右，硬式乙状结肠镜只能观察到25cm，结肠远端有息肉的患者会有一半漏诊，进展为近端结肠肿瘤。此方法对患者有一定的创伤性[3]，因此筛查大肠癌的高危人群不应用乙状结肠镜，而是应用全结肠镜检查。

1.6内镜诊断技术的进展内镜检查在肠道疾病中已广泛应用，其主要适应证为便血、慢性腹泻、反复腹痛、疑为溃疡性结肠炎或结肠息肉者，检查根据指征、预期诊断、是否需完成全结肠及回肠末端检查等多种情况选择镜型[4]。

1.6.1常规结肠镜检查：能够确定病变的部位、大小、形态等[5]，是发现大肠息肉并摘除大肠息肉诊断肠道疾病最有效的手段，它比造影和CT仿真内镜的敏感性和特异性明显要高，能够有效预防大肠癌。缺点是检查时患者会有恐惧和不适感，需要病理活检或全瘤切除才能确定病理组织学类型，侵入性操作易发生并发症，对黏膜不规则、黏膜颜色轻的微小或扁平腺瘤还缺乏敏感性，漏诊率较高，扁平息肉结肠镜检查成本高，摘除时可能发生感染、出血综合征等。研究发现，诊断性结肠镜穿孔率为0.03%～0.65%，治疗性肠镜穿孔率为0.073%～2.14%[2]。目前检查大肠疾病的首选方法是应用结肠镜，也是筛查各种大肠癌的最后一步程序，能够有效降低大肠癌的发病率，已经成为诊断大肠息肉和微创治疗大肠癌的一种重要方法。

1.6.2超声内镜(EUS)：将超声与内镜检查相结合的方法，可进行实时超声扫描，同时通过内镜直接观察肠腔形态，获取肠周围邻近脏器的超声图像，管壁层次的组织学声像特征，确定肿瘤大小、结构、来源、浸润深度等信息，对来源于黏膜下层的肿瘤更具有诊断价值。

1.6.3结肠胶囊内镜(CCE)：CCE作为一种新生检查手段，调整拍摄速度、灯光亮度、受检者体位等方法应用肠胶囊内镜进行检查。缺点是在肠道内随机拍摄图像，没有选择性，不能进行重点观察可疑病灶，不能活检，检查时间过长，以致无法完成大肠甚至全小肠检查，移行速度慢，电池使用时间短，费用昂贵，诊断率低，目前只适用检查小肠疾病。

1.6.4共聚焦内镜(CLE)：是电子内镜和共聚焦激光显微镜组合在一起，图像可放大1 000倍，获得体内表面结构的组织学诊断，活检部位更加准确，避免延后病理活检的诊断。CLE能进行共聚焦显微镜检查，还能作标准电子内镜检查，是近几年发展起来的新型检查手段，其敏感度与准确率非常高，将来在临床会广泛应用。

1.6.5无痛内镜：使用镇静剂可改善患者自觉症状，患者在毫无痛苦，没有恐惧及紧张、完全放松的状态下完成检查，在检查过程中肠壁松弛有利于插镜，降低内镜操作难度，视野清晰有助于内镜医师检查及治疗。无痛肠镜组总检出率为75%[6]，但是麻醉影响循环系统与呼吸系统，处于麻醉状态的患者喉反射消失，易并发肠系膜撕裂、肠穿孔等，严重者出现吸入性肺炎、窒息而危及生命，需要承担检查风险。

1.6.6染色内镜：(1)化学染色内镜是用特殊染料将黏膜染色与内镜检查相结合的一种方法。能够衬托出隆起或凹陷性病变，清晰显现毛细血管形态结构及黏膜细微凹凸变化[7]。使黏膜的轮廓清晰，层次清楚，明显增强了病变组织与周围正常黏膜组织的对比性，提高大肠息肉的检出率。对于鉴别黏膜和黏膜下肿物良恶性、发现微小病变等方面有着非常重要的意义。研究发现，色素内镜诊断肿瘤性息肉的敏感度为97%，特异度为78%[8]。易漏诊扁平型小息肉，喷洒靛胭脂可提高诊断率。(2)电子染色内镜(NBI)。传统的电子内镜加上氮灯进行照明，氮灯光属于“白光”，采用窄带滤光器，仅留下波长为605nm、540nm、415nm，红、绿、蓝色3种光组成的窄带光波用于诊断消化道疾病，无需喷洒染色剂却类似于黏膜染色。在检出敏感性特异性及假阴性方面NBI可替代化学染色内镜。NBI诊断大肠肿瘤的准确度为80.2%，敏感度为81.1%，特异度为78.8%；色素内镜分别为83.7%、83.0%、84.8%，NBI内镜与色素内镜比较差异均无统计学意义[9](P>0.05)。

1.6.7放大内镜：是一种清晰度非常高的放大内镜，与解剖显微镜的观察水平相同，能够清晰显示黏膜细微结构、微细血管结构、腺体开口形态、病灶凹凸变化，很少出现漏诊和误诊。放大内镜与染色方法结合，具有更多优点：能够鉴别腺瘤是否癌变；是否为肿瘤性病变；内镜下黏膜切除术下肿瘤细胞是否残留；确认癌肿浸润的深度。罗显克研究资料显示放大内镜对非肿瘤性息肉诊断符合率为97.14%，对肿瘤性息肉符合率为81.69%，表明放大内镜诊断肠道息肉是否肿瘤性非常可靠[10]。研究发现对息肉肿瘤性病变的诊断率高达 95.16%，对诊断炎性息肉、管状腺瘤及大肠癌总病理符合率为 96.1%[11]。

1.6.8仿真内镜：(1) CT仿真内镜(CTVE)是利用先进的计算机软件处理CT扫描结肠所得的数据后产生的二维或三维的肠腔影像进行检查的方法。具有无创性，患者很愿意接受，能清楚地表达大肠癌的病变位置和范围，适用于肠梗阻及耐受性差的患者，具有很大优势。因为CT图像分辨率有局限性，不能清楚显示黏膜的表面结构的真正色泽，不能显示黏膜下血管、腺管开口状况，不能行内镜下组织活检，具有一定的创伤性[3]，对于浅表的凹陷性或隆起性病变息肉的检出率较低，所以不能准确评价小息肉、扁平隆起性病变，只能用来补充常规结肠镜检查。(2)核磁仿真内镜(MRVE)是利用计算机软件扫描序列获得的薄层扫描容积数据，进行三维重建，形象逼真地显示腔内类似解剖标本的黏膜结构，息肉和肿瘤显示效果好，与常规结肠镜检查结果相同。该技术简便、无痛苦、成功率高、易耐受，特别对于内窥镜不能越过病变段的梗阻性结肠癌患者，用来筛查病变部位超过直径10mm及结肠癌的敏感度非常高。仿真肠镜具有简单、方便、无创、舒适、安全等优点。缺点是敏感性受到息肉大小、机器分辨率、肠道清洁程度、读片者技术水平的影响，不能病理活检，要求肠道准备充分，对小息肉易漏诊，息肉总漏诊率为22.16%[12]，因此不能像常规结肠镜一样广泛使用，筛查结肠癌显示直径超过10mm病变的敏感度高达91%～100%[2]。

2治疗方法

大肠息肉的处理原则为放大内镜观察提示选择性切除有恶变的或者凹陷型病变息肉。内镜下治疗大肠息肉有多种方法，高频电凝电切术、高频电凝灼除法、微波凝除法、活检钳咬除、黏膜切除术、药液注射、尼龙套扎加电圈套、激光、氩离子凝固术等，在手术治疗方法选择时应根据患者息肉的实际情况，息肉大小、形态、位置、数目、有无蒂、隆起高度、基底宽度、长短粗细等[13]。

2.1高频电凝圈套切除术高频电切对于单个或多发、直径较小的有蒂息肉治疗效果均佳，能够掌握切除组织的大小，能够收回标本送检，操作简单，省时、安全、有效，费用低廉，患者无痛苦，并发症较少，成功率高，而且能获得整个息肉的病理检查结果[14]，值得临床广泛应用。缺点是需要特殊电凝电切设备，技术条件要求高，术中、术后可能发生穿孔或者出血等严重并发症，对于直径较大的广基息肉及粗蒂息肉治疗切除难度较大，危险性较高，容易产生出血引起穿孔危险。

2.2微波凝除法微波治疗仪操作简便、有凝固和止血作用，价格低廉、安全有效，适合治疗广基无蒂息肉或者不易圈套的小息肉，可一次治疗灼除数个息肉。

2.3活检钳咬除术前检查直径低于0.6cm的扁平样隆起[15]，单发或者球状小息肉，有蒂、亚蒂息肉用活检钳咬除，对于巨大的广基息肉需要经过活检组织病理后再进行手术治疗[16]，简便易行。

2.4黏膜切除或剥离术主要用于表面扁平息肉、凹陷型或者平坦型病变的息肉，通过人为的方式使病变隆起，一次性切除肿瘤病变与周围正常黏膜，目前已成为大肠镜诊断及治疗的一个常用方法。

2.5尼龙套扎加电圈套对有蒂或短蒂息肉直接用圈套器切除；对粗蒂息肉，先用尼龙圈结扎基底部再行切除；对较大的无蒂息肉，先基底注射[17]，在黏膜下注射(1∶10 000)肾上腺素生理盐水，使基地黏膜肿胀隆起，再用圈套器分片切除。然后加尼龙套扎加电圈套进行切除[18]，圈套切除适用于小于5mm无蒂息肉，对于血管丰富的巨大粗蒂息肉，电圈套联合高频电切术，可以提高治疗的成功率，还可以降低消化道穿孔或出血的风险[19]。

2.6激光气化法治疗光纤经结肠镜活检孔导入，以80°角对准息肉蒂部接触，可发射激光脉冲进行切割治疗。可以导入各种内镜，不受专用内镜的约束，适于无需保留组织学标本者，有封闭瘤组织的血管、淋巴管功能，对有蒂息肉切割取出，对广基无蒂息肉气化治疗，并发症少，治疗成功率比较高。

2.7氩离子凝固术(APC)氩离子束的电传导将高频电流传递至目标组织，非电极接触方式的高频电凝固治疗目标组织，多用于治疗消化道细小或扁平生长的息肉。具有视野宽广、不接触息肉或创面、有效地制止出血、连续性凝固创面、组织损伤浅不易穿孔的优点，促进伤口的愈合，是一种新型安全有效的治疗方法。息肉残留率8.33%，并发症发生率为12.5%[20]。

综上所述，目前临床诊断和治疗大肠息肉的方法很多，诊断方法各有利弊，潜血试验、直肠指检、X线检查等具有较高的漏诊率，目前诊断大肠息肉的最佳方法是应用内镜检查[21]，结合放大与染色等技术更有效提高了大肠息肉的诊断率[22]。随着诊断技术的提高，治疗措施也随之加强，对小息肉的治疗也趋于成熟规范，以减少并发症的发生。内镜下行大肠息肉切除术有效降低大肠癌变的发生率，具有操作简便、安全有效、经济实用、微创、恢复快等优点。内镜检查能够做到早期发现，内镜下治疗安全有效[23]。随着医学研究的不断深入，新的诊断和治疗方法会大量应用于临床，以保证取得最佳诊断和治疗效果的同时，避免并发症，预防大肠癌，提高患者生存率。

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