地佐辛超前镇痛在日间急诊开腹手术的应用

李　明，和春燕，李晓翠，朱雁鸿

(云南省玉溪市第一人民医院麻醉科，云南 玉溪 653100)

地佐辛超前镇痛在日间急诊开腹手术的应用

李明，和春燕，李晓翠，朱雁鸿※

(云南省玉溪市第一人民医院麻醉科，云南 玉溪 653100)

摘要：目的探讨地佐辛用于日间急诊开腹手术超前镇痛的安全性和可行性。方法选取2013年7月至2014年6月在云南省玉溪市第一人民医院行日间急诊开腹手术患者135例，采用简单随机化方法将患者分为肌内注射组、静脉滴注组和对照组，各45例，手术结束前1 h分别给予肌内注射10 mg地佐辛、静脉滴注5 mg地佐辛和静脉滴注1 mL生理盐水。比较给药后三组急诊手术患者手术时间、苏醒时间、拔管时间，记录拔管时(T0)、拔管10 min(T1)、恢复室(T2)、术后6 h(T3)、术后12 h(T4)患者的Ramsay镇静评分以及T2、T3、T4时静息、运动视觉模拟评分(VAS)。结果三组急诊手术患者手术时间、手术失血量、术中输液量、拔管时间、恢复室停留时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，苏醒时间和首次加镇痛药物时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。肌内注射组与静脉滴注组的苏醒时间长于对照组[(6.9±1.6) min，(6.8±1.6) min比(6.0±1.5) min]，差异有统计学意义(P<0.05)。肌内注射组首次加用镇痛药物时间肌内注射组长于静脉滴注组和对照组[(363.6±67.8) min比(234.6±62.8) min，(90.9±34.6) min]，差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者Ramsay镇静评分在组间及组间·不同时点间交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但不同时点间比较差异无统计学意义(P>0.05)，肌内注射组与静脉滴注组患者的Ramsay镇静评分比较稳定，而对照组波动稍大，呈升高的趋势，但12 h后三组患者的评分接近；静息VAS和运动VAS在组间、不同时点间及组间·不同时点间交互作用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，肌内注射组患者的静息和运动VAS随时间的推移一直升高，而静脉滴注组和对照组是先升高后又降低，但12 h后三组患者的评分已接近。结论地佐辛用于日间急诊开腹手术超前镇痛是有效、可行的，以肌内注射为佳。

关键词：地佐辛; 超前镇痛; 急诊手术

急诊手术时，机体应激反应严重，尤其是开腹手术，除疼痛刺激明显外，术后患者常伴有诸多不适。在镇痛基础上给予适度镇静，不但可以缓解应激反应[1]，还可增加患者的舒适度[2]，利于患者术后康复。超前镇痛的本质在于预防中枢疼痛过敏的发生，镇痛药物的提前干预可减少和(或)防止围手术期有害外周传入刺激对机体造成近期或长期慢性不利影响[3-4]。地佐辛已广泛地用于超前镇痛[5]，但用于急诊手术的超前镇痛还鲜有报道。本研究探讨地佐辛超前镇痛应用于日间急诊开腹手术的可行性和有效性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年7月至2014年6月在玉溪市第一人民医院行日间急诊开腹手术的135例患者为研究对象，美国麻醉师协会分级为Ⅰ~Ⅲ 级。采用简单随机化法将患者分为三组：肌内注射组(45例)，男33例、女12例，年龄16~53岁，平均(35.7±6.3)岁，体质量48~77 kg，平均(59.7±4.1) kg；静脉滴注组(45例)，男31例、女14例，年龄19~55岁，平均(36.2±5.9)岁，体质量45~76 kg，平均(60.3±3.7) kg；对照组(45例)，男31例、女14例，年龄20~54岁，平均(36.9±5.7)岁，体质量47~75 kg，平均(61.6±4.5) kg。三组患者的性别、年龄、体质量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属知情同意本次研究并签署知情同意书。

1.2麻醉方法患者术前禁食8 h、禁饮4 h，饱食患者术前常规留置胃管。患者均未给予术前药，入室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度，开放静脉通道。采用阿托品(上海禾丰制药有限公司生产，批号：130805)0.5 mg、丙泊酚(意大利Astrazen 公司生产，批号：KD477)1.5~2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限公司生产，批号：1130606)0.002~0.004 mg/kg、维库溴铵(浙江仙居制药股份有限公司生产，批号：130504.2)0.08～0.12 mg/kg行全身麻醉诱导插管；连接麻醉机(ALYS2000，法国TAEMA)，潮气量设置为8～10 mL/kg、呼吸频率10～12次/min，维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)；术中吸入体积分数为2%~ 3%的七氟烷(丸石制药株式会社生产，批号：37181)，持续恒速静脉泵入丙泊酚1~2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司生产，批号：6130604)0.1~0.2 μg/(kg·min)、间断静脉注射维库溴铵0.03~0.05 mg/kg维持麻醉。手术结束前(60±10) min，按药物说明书，肌内注射组给予地佐辛(扬子江药业集团有限公司生产，批号：6130604)10 mg肌内注射；静脉滴注组给予地佐辛5 mg静脉滴注；对照组给予0.9 NaCl 注射液1 mL静脉滴注。手术结束前约30 min停止吸入麻醉，行肺灌洗，持续恒速静脉泵入丙泊酚8~10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.2 μg/(kg·min)，缝皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼。患者如心率﹤60次/min，给予阿托品0.3~0.5 mg；舒张压﹤80 mmHg(或收缩压低于基础压的30%)，给予静脉注射麻黄碱(东北制药集团有限公司生产，批号：13072-2)0.1~0.2 mg/kg。手术结束，患者清醒，各项指标达标后拔除气管导管送恢复室。恢复室苏醒评分：完全苏醒2分，对刺激有反应1分，对刺激无反应 0分；可按医师吩咐咳嗽2分，不用支持可维持呼吸道通畅 1分，呼吸道需要支持0分；肢体能作有意识活动 2分，肢体无意识活动 1分，肢体无活动 0分；恢复室苏醒评分≥5分送回病房。

1.3观察指标记录三组患者手术时间、输液量、输血例数、苏醒时间、拔管时间、恢复室停留时间及首次加用镇痛药物时间。采用Ramsay镇静评分[6]评估三组患者的镇静效果。记录拔管时(T0)、拔管10 min(T1)、恢复室(T2)、术后6 h(T3)、术后12 h(T4)患者的镇静评分，1分：患者焦虑、躁动不安；2 分：患者配合，有定向力、安静；3分：患者对指令有反应；4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：嗜睡，无任何反应。采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法评估三组患者的镇痛效果。记录拔管10 min时(T1)，静息VAS。记录恢复室(T2)、术后6 h(T3)、术后12 h时(T4)静息、运动VAS，标准：0分：无痛；<4分：有轻微的疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠，但尚能忍受；7 ~10分：患者疼痛且难以忍受，影响食欲及睡眠。

2结果

2.1三组急诊手术患者手术时间、苏醒时间、拔管时间比较三组急诊手术患者手术时间、手术失血量、术中输液量、拔管时间、恢复室停留时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；苏醒时间和首次加镇痛药物时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中肌内注射组与静脉滴注组的苏醒时间比较，差异无统计学意义(q=0.169，P>0.05)，但两组与对照组比较，差异均有统计学意义(q=3.550，3.381，P<0.05)；肌内注射组首次加镇痛药物时间长于静脉滴注组和对照组，差异有统计学意义(q=13.304，28.112，P<0.05)，静脉滴注组长于对照组，差异有统计学意义(q=14.808，P<0.05)。见表1。

肌内注射组：手术结束前1 h给予肌内注射10 mg地佐辛；静脉滴注组：手术结束前1 h给予静脉滴注5 mg地佐辛；对照组：手术结束前1 h静脉滴注1 mL 0.9 NaCl注射液；a与对照组比较，P<0.05；b与静脉滴注组比较，P<0.05

2.2 三组急诊手术患者不同时间点Ramsay镇静评分的比较三组患者Ramsay镇静评分在组间及组间·不同时点间交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但不同时点间比较差异无统计学意义(P>0.05)。肌内注射组与静脉滴注组患者的Ramsay镇静评分比较稳定，而对照组波动稍大，呈升高趋势，12 h后三组患者的评分接近。见表2。

2.3三组急诊手术患者不同时间点VAS的比较三组患者静息VAS和运动VAS在组间、不同时点间及组间·不同时点间交互作用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中肌内注射组患者的静息和运动VAS随时间的推移一直升高，而静脉滴注组和对照组是先升高后又降低，但12 h后三组患者的评分已接近。见表3。

肌内注射组：手术结束前1 h给予肌内注射10 mg地佐辛；静脉滴注组：手术结束前1 h给予静脉滴注5 mg地佐辛；对照组：手术结束前1 h静脉滴注1 mL 0.9 NaCl注射液；T0：拔管时；T1：拔管10 min；T2：恢复室；T3：术后6 h；T4：术后12 h

VAS：视觉模拟评分；肌内注射组：手术结束前1 h给予肌内注射10 mg地佐辛；静脉滴注组：手术结束前1 h给予静脉滴注5 mg地佐辛；对照组：手术结束前1 h静脉滴注1 mL 0.9 NaCl注射液；T1：拔管10 min；T2：恢复室；T3：术后6 h；T4：术后12 h

3讨论

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，主要激动κ受体。κ受体分布于大脑、脑干和脊髓，激动κ受体可产生脊髓镇痛、轻度镇静以及呼吸抑制的作用，作用持续约3 h。除了明确的提前镇痛、镇静作用外，地佐辛还能有效抑制阿片类诱发的痛觉过敏。瑞芬太尼应用于腹部大手术后产生的术后阿片诱导的痛觉高敏以及临床急性阿片药物耐受主要发生在术后2 h内[7]。地佐辛的作用时间相对术后阿片诱导的痛觉高敏及临床急性阿片药物耐受长，能在一定时间内维持稳定的药物浓度，可很好地抑制瑞芬太尼所致的术后痛觉过敏[8]。

研究发现，地佐辛在拔除气管导管前后维持了适度的镇静和镇痛，因而患者可很好地耐受气管导管，减少了拔管前后血流动力学的波动，拔管前后呛咳及躁动的发生率也较低[3]。本研究结果显示，三组急诊手术患者手术时间、手术失血量、术中输液量、拔管时间、恢复室停留时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，苏醒时间和首次加镇痛药物时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。肌内注射组和静脉滴注组的清醒时间长于对照组，虽然需要轻唤患者，但三组拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与潘洪喜[9]的研究结果相似。肌内注射组和静脉滴注组首次加用镇痛药的时间远远长于对照组，说明地佐辛镇痛效果好，且可维持较长时间，并缓解瑞芬太尼导致的痛觉敏感，避免反复加用镇痛药物，减少患者的痛苦以及经济负担。三组患者拔管后均未出现明显的呼吸抑制、氧合下降情况，均未进行呼吸拮抗或呼吸辅助治疗。

三组患者Ramsay镇静评分在组间及组间·不同时点间交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但不同时点间比较差异无统计学意义(P>0.05)。肌内注射组与静脉滴注组患者的Ramsay镇静评分比较稳定，而对照组波动稍大，呈升高的趋势，12 h后三组患者的评分接近。无论是肌内注射还是静脉滴注地佐辛，其镇静效果均比较稳定。拔管至恢复室期间三组患者静息和运动VAS在组间、不同时点间及组间·不同时点间交互作用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。肌内注射组患者的静息和运动VAS随时间的延长缓慢升高，其波动不大；而静脉滴注组和对照组的静息和运动VAS波动较大，短时间内患者的VAS可出现较大波动。12 h后三组患者的VAS相似，说明肌内注射地佐辛的效果更好，患者舒适度更佳。地佐辛超前镇痛能减轻患者的疼痛，减少不良反应发生率[10]。

本研究结果表明，地佐辛用于日间急诊开腹手术的超前镇痛是安全、可行的，其中以肌内注射的效果最为满意。但本研究仅限于日间急诊开腹手术患者，在更复杂患者中的应用还有待于进一步研究。

参考文献

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[8]姜雪梅.地佐辛抑制瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究[J].中国临床医生,2013,41(9):42-43.

[9]潘洪喜.地佐辛超前镇痛对全麻苏醒期的影响[J].中国医学工程,2013,21(11):48-49.

[10]周显琎,夏中元,郭毅,等.地佐辛用于手术超前镇痛有效性和安全性的Meta分析[J].中国医药导报,2013,10(27):4-7.

Dezocine Preemptive Analgesia Application in Daytime Emergency LaparotomyLIMing，HEChun-yan，LIXiao-cui，ZHUYan-hong.(DepartmentofAnesthesiology,YuxiFirstPeople′sHospital，Yuxi653100,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of dezocine for preemptive analgesia emergency laparotomy in daytime.MethodsTotal of 135 patients in Yuxi First People′s Hospital from Jul.2013 to Jun.2014 were sellected,then divided into intramscular injection group,intravenous drip group and control group by simple randomization method,1 h before the end of the surgery,the intramuscular injection group was given 10 mg dezocine by intramuscular injection,the intravenous drip group was given 5 mg dezocine by intravenous drip,and the control group was given 1 mL normal saline.The general conditions including operation time,recovery time,extubation time of the three groups were compared,the Ramsay sedation scores of the patients at extubation(T0),10 min after extubation (T1),recovery room(T2),6 h after operation(T3),12 h after operation(T4) and resting and sport VAS at recovery room(T2),6 h after operation(T3),12 h after operation(T4) were recorded.ResultsThe operation time,blood loss,intraoperative fluid volume,extubation time,recovery room residence time of the three groups showed no significant difference(P>0.05),recovery time and the first time to add analgesics had statistically significant difference(P<0.05).The recovery time of the intramscular injection group and intravenous drip group were longer than the control group[(6.9±1.6) min，(6.8±1.6) min vs (6.0±1.5) min],the difference had statistical significance(P<0.05).First time to add analgesics of the intramuscular injection group was later than the intravenous drip group and the control group [(363.6±67.8) min vs (234.6±62.8) min，(90.9±34.6) min](P<0.05).Ramsay sedation scores of the three groups between groups and groups·different time points had statistically significant difference(P<0.05),at difference time points had no statistically significant difference(P>0.05).The Ramsay sedation scores of the intramuscular injection group and intravenous drip group were relatively stable,while the control group was more fluctuating,showing an increasing trend,after 12 h,the scores of the three groups were close.Resting and exercise VAS between different groups,different time points and groups·different time points were statistically significantly different(P<0.05),the resting and exercise VAS of the intramuscular injection group were increased all along,while the intravenous drip group and control group increased first and then decreased,but after 12 h,the scores of the three groups were close.Conclusion Dezocine used for preemptive analgesia in daytime emergency laparotomy is effective and feasible,and intramuscular injection is better.

Key words:Dezocine; Preemptive analgesia; Emergency operation

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-05-30编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.056

中图分类号：R971.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4572-03